Residência Médica - Clinica Médica (Cardiologia, Endocrinologia e Metabologia, Hematologia e Hemoterapia, Nefrologia, Oncologia Clínica, Reumatologia, Medicina Paliativa)
Um paciente de 60 anos, com hipertensão arterial de longa data, diabetes mellitus tipo 2 e doença renal crônica (TFG estimada de 45 mL/min), está em tratamento há mais de um ano e relata seguir rigorosamente a prescrição. Seu regime anti-hipertensivo atual, utilizado nas doses máximas toleradas, consiste em• Losartana (100 mg/dia);• Anlodipino (10 mg/dia);• Hidroclorotiazida (25 mg/dia).A média das três últimas aferições da Pressão Arterial (PA) no consultório, registradas em visitas separadas nos últimos 6 meses, foi de 158 x 98 mmHg.De acordo com a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial - 2025, a primeira conduta diante da suspeita de hipertensão resistente neste paciente é
Aadicionar um quarto fármaco, iniciando com espironolactona, pois o paciente já está em uso de três classes de medicamentos e tem doença renal crônica.
Biniciar furosemida (40 mg/dia), considerando a doença renal crônica, para otimizar o controle volêmico.
Ciniciar imediatamente a investigação etiológica de hipertensão secundária com ultrassonografia com Doppler de artérias renais, dosagem de aldosterona e atividade de renina plasmática.
Dacrescentar dapaglifozina ao esquema prévio como principal medida de controle hipertensivo.
Esolicitar a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) ou a monitorização residencial da pressão arterial (MRPA) para confirmar a hipertensão resistente e pesquisar ativamente a pseudo-resistência, com foco na adesão medicamentosa.
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GabaritoE — solicitar a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) ou a monitorização residencial da pressão arterial (MRPA) para confirmar a hipertensão resistente e pesquisar ativamente a pseudo-resistência, com foco na adesão medicamentosa.
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Hipertensão arterial resistente: diagnóstico e conduta inicial
Gabarito: letra E. Diante da suspeita de hipertensão resistente (PA não controlada com três classes de anti-hipertensivos em doses máximas toleradas, incluindo um diurético), a primeira conduta é confirmar o diagnóstico com MAPA ou MRPA e pesquisar ativamente a pseudo-resistência, especialmente a falta de adesão ao tratamento — exatamente o que a alternativa E descreve. Essa é a recomendação da Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025, que orienta verificar adesão e doses adequadas antes de qualquer intensificação terapêutica.
A hipertensão arterial resistente (HAR) é definida quando a pressão arterial permanece acima da meta (< 130/80 mmHg) apesar do uso de três ou mais anti-hipertensivos de classes diferentes, em doses máximas toleradas, incluindo preferencialmente um diurético. O paciente do caso preenche esses critérios: usa losartana (BRA), anlodipino (BCC) e hidroclorotiazida (diurético tiazídico) em doses plenas, e a PA média é 158 x 98 mmHg. No entanto, antes de rotular o paciente como portador de HAR verdadeira, é obrigatório excluir a pseudo-resistência, que ocorre quando a PA medida no consultório não reflete a PA real do paciente. As principais causas de pseudo-resistência são: adesão inadequada ao tratamento, técnica incorreta de medição, efeito do avental branco, e uso de medicamentos que elevam a PA (como AINEs, corticoides, descongestionantes).
A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 enfatiza que, mesmo quando o paciente relata seguir a prescrição, a adesão deve ser verificada ativamente, pois é uma das causas mais comuns de pseudo-resistência. A confirmação do diagnóstico de HAR é feita por meio da MAPA (monitorização ambulatorial da pressão arterial) ou da MRPA (monitorização residencial da pressão arterial), que permitem avaliar a PA fora do consultório e identificar o efeito do avental branco. Somente após confirmar a HAR verdadeira é que se parte para a investigação de causas secundárias e para o ajuste terapêutico, como a adição de espironolactona como quarto fármaco.
A alternativa E é a única que aborda corretamente a sequência diagnóstica: primeiro confirmar a resistência com MAPA/MRPA e investigar pseudo-resistência (adesão), antes de qualquer mudança medicamentosa ou investigação de causa secundária. As demais alternativas precipitam condutas que só seriam indicadas após essa confirmação. A banca explora exatamente a pressa em tratar ou investigar, quando o passo inicial é sempre confirmar o diagnóstico e excluir fatores que simulam resistência.
NÃO CAIA NESSA!
A banca tenta induzir o candidato a pular etapas. A alternativa A (adicionar espironolactona) parece atraente porque a diretriz recomenda a espironolactona como quarto fármaco na HAR, mas isso só se aplica após confirmar a HAR verdadeira. A alternativa C (investigar causa secundária) também é prematura, pois a investigação etiológica vem depois da confirmação diagnóstica. O erro clássico é tratar a HAR antes de excluir a pseudo-resistência — e é exatamente isso que a alternativa E corrige.
1Confirmar com MAPA/MRPA
2Excluir pseudo-resistência (adesão)
3Confirmada: investigar causa secundária
4Ajustar terapia (ex.: espironolactona)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Adicionar espironolactona como quarto fármaco é a conduta correta após confirmar a HAR verdadeira, mas não é a primeira conduta diante da suspeita. A diretriz recomenda a espironolactona (25-50 mg/dia) como quarta opção medicamentosa na HAR, porém, antes de iniciá-la, é preciso confirmar o diagnóstico com MAPA/MRPA e excluir pseudo-resistência. Além disso, o paciente tem TFG estimada de 45 mL/min, o que aumenta o risco de hipercalemia com espironolactona, exigindo cautela e monitorização de potássio. A alternativa erra ao antecipar a conduta sem a confirmação diagnóstica.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Iniciar furosemida (diurético de alça) não é a primeira conduta. A diretriz recomenda considerar diurético de alça quando a TFGe é menor que 30 mL/min/1,73 m², pois os tiazídicos perdem eficácia nesse nível de função renal. O paciente tem TFG estimada de 45 mL/min, portanto, a hidroclorotiazida ainda é adequada. Além disso, a troca do diurético não é o primeiro passo na suspeita de HAR; primeiro é preciso confirmar o diagnóstico e avaliar adesão. A alternativa confunde a otimização do esquema com a confirmação diagnóstica.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Iniciar imediatamente a investigação etiológica de hipertensão secundária (ultrassonografia com Doppler renal, aldosterona e renina) é prematuro. A investigação de causas secundárias é indicada após confirmar a HAR verdadeira e excluir pseudo-resistência. A diretriz orienta que, antes de qualquer investigação, deve-se verificar adesão ao tratamento e uso de doses adequadas. A alternativa pula a etapa de confirmação diagnóstica e parte direto para a investigação etiológica, o que contraria a sequência recomendada.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Acrescentar dapagliflozina como principal medida de controle hipertensivo não é a conduta inicial. A dapagliflozina (iSGLT2) tem benefícios cardiovasculares e renais, especialmente em pacientes com DRC e diabetes, mas não é um anti-hipertensivo de primeira linha para controle da PA na HAR. A diretriz não a recomenda como quarto fármaco para HAR; essa posição é da espironolactona. Além disso, a alternativa ignora a necessidade de confirmar o diagnóstico de HAR antes de qualquer ajuste. A dapagliflozina pode ser considerada por outras indicações (nefroproteção), mas não como principal medida anti-hipertensiva neste contexto.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta é a conduta correta. Diante da suspeita de HAR, a primeira medida é confirmar o diagnóstico com MAPA ou MRPA e pesquisar ativamente a pseudo-resistência, com foco na adesão medicamentosa. A diretriz brasileira de 2025 enfatiza que, mesmo quando o paciente relata adesão, é preciso verificar ativamente, pois a não adesão é uma causa comum de pseudo-resistência. A MAPA/MRPA permite identificar o efeito do avental branco e avaliar a PA fora do consultório, confirmando se a resistência é real. Somente após essa confirmação é que se parte para ajustes terapêuticos (como espironolactona) ou investigação de causas secundárias. A alternativa E espelha exatamente a recomendação da diretriz.