Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FGV 2025

Dor torácica estável e escolha do exame complementar na DAC crônica

Gabarito: letra C. Na paciente com dor torácica típica (angina estável), probabilidade pré-teste intermediária e limitação para exercício físico (obesidade grau II e gonartrose), a diretriz da ESC 2024 indica a angiotomografia de coronárias (CCTA) como exame de imagem inicial preferencial, em detrimento do teste ergométrico, que não pode ser realizado adequadamente. A escolha se baseia na necessidade de um método diagnóstico anatômico não invasivo, com alta sensibilidade para excluir DAC obstrutiva, e na contraindicação relativa ao esforço físico.

A doença arterial coronariana crônica (DAC) é a principal causa de morte no mundo e sua apresentação mais comum é a angina estável, caracterizada por dor torácica em aperto, desencadeada por esforço e aliviada com repouso ou nitrato. O diagnóstico e a estratificação de risco dependem da probabilidade pré-teste (PPT) de DAC, calculada por escores como o de Diamond-Forrester ou o ESC, que consideram idade, sexo e tipo de sintoma. Na paciente em questão, com 63 anos, sexo feminino, dor típica e fatores de risco (hipertensão, dislipidemia, obesidade), a PPT é intermediária (15–85%).

A diretriz da ESC 2024 para DAC crônica estabelece um fluxo diagnóstico que prioriza métodos não invasivos. Para pacientes com PPT intermediária, a recomendação é realizar um teste de imagem funcional (ecocardiograma de estresse, cintilografia, RM de estresse) ou um teste anatômico (CCTA). A escolha entre eles depende de características individuais: se o paciente consegue se exercitar, o teste ergométrico pode ser a primeira opção; se não consegue, como no caso (obesidade grau II e gonartrose), a CCTA é preferível, pois não exige esforço físico e fornece informações anatômicas precisas sobre a presença e gravidade de estenoses coronarianas.

A CCTA tem alta sensibilidade (95–99%) e valor preditivo negativo elevado, sendo excelente para excluir DAC obstrutiva. É particularmente útil em pacientes com PPT intermediária e ECG não diagnóstico, como o caso. Além disso, a CCTA permite avaliar a placa aterosclerótica, inclusive a placa não calcificada, e orientar a terapia preventiva. Em contrapartida, o teste ergométrico convencional é contraindicado ou inviável em pacientes com limitação musculoesquelética, e a ressonância magnética de estresse, embora seja uma opção funcional válida, é menos disponível e mais cara, sendo reservada para casos específicos. A cineangiocoronariografia diagnóstica é invasiva e só indicada quando há alta probabilidade de DAC ou quando os testes não invasivos são inconclusivos. O escore de cálcio coronariano (CAC) é útil para estratificação de risco em pacientes assintomáticos, mas não é o exame de escolha para diagnóstico de angina estável.

A pegadinha da questão está em associar a dor torácica típica imediatamente ao teste ergométrico, que é o exame clássico para angina, mas que aqui é inviável pela limitação física. A banca explora a falta de atenção ao detalhe da gonartrose e obesidade, que contraindicam o esforço. O candidato deve lembrar que, na DAC crônica, a diretriz atual prioriza métodos de imagem quando o exercício não é possível, e a CCTA é a opção mais acessível e eficaz nesse cenário.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O teste ergométrico convencional é contraindicado na paciente devido à obesidade grau II e gonartrose bilateral, que limitam a realização de exercício físico. A diretriz da ESC 2024 recomenda métodos de imagem quando o paciente não consegue se exercitar adequadamente, pois o teste ergométrico teria baixa sensibilidade e poderia ser inconclusivo ou até perigoso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ressonância magnética cardíaca de estresse é uma opção funcional válida, mas não é a mais indicada como primeiro exame neste caso. Ela é mais cara, menos disponível e exige contraste e estresse farmacológico, sendo reservada para situações em que a CCTA não é adequada (ex.: contraindicação a radiação ou contraste) ou quando há necessidade de avaliar viabilidade miocárdica. A CCTA é preferível por ser mais acessível e fornecer informação anatômica direta.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A angiotomografia de coronárias (CCTA) é o exame mais indicado, conforme a diretriz da ESC 2024, para pacientes com PPT intermediária e limitação para exercício. Ela não exige esforço físico, tem alta sensibilidade para excluir DAC obstrutiva e permite avaliar a placa aterosclerótica. O ECG de repouso com alterações inespecíficas e a troponina negativa reforçam a indicação de um método anatômico não invasivo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A cineangiocoronariografia diagnóstica é um exame invasivo, com riscos de complicações (sangramento, dissecção, acidente vascular), e só está indicada quando há alta probabilidade de DAC ou quando os testes não invasivos são inconclusivos ou sugerem doença grave. Na paciente com PPT intermediária e sem evidência de isquemia em repouso, a abordagem inicial deve ser não invasiva.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O escore de cálcio coronariano (CAC score) é utilizado para estratificação de risco cardiovascular em pacientes assintomáticos, não para diagnóstico de angina estável. Ele quantifica a calcificação coronariana, mas não avalia estenoses obstrutivas diretamente, e não é o exame de escolha quando há sintomas típicos de DAC. A CCTA, além de avaliar o cálcio, permite visualizar a luz do vaso e a placa.

Gabarito: letra C