Questão de Medicina — Gastroenterologia — FGV 2025

Icterícia obstrutiva: colestase intra-hepática por metástases hepáticas

Gabarito: letra B. O quadro é de colestase intra-hepática secundária à infiltração metastática hepática e linfonodomegalia periportal: paciente com câncer de cólon metastático para o fígado, icterícia progressiva sem dor, com padrão colestático (FA e GGT muito elevadas, bilirrubina direta predominante) e US mostrando múltiplas lesões hepáticas com dilatação das vias biliares intra-hepáticas — tudo isso aponta para obstrução intra-hepática por doença metastática, não para uma causa extra-hepática mecânica.

A icterícia é o sinal clínico de hiperbilirrubinemia, e o primeiro passo é classificar se predomina a fração direta (conjugada) ou indireta (não conjugada). Nesta paciente, a bilirrubina direta de 15 mg/dL em um total de 18 mg/dL indica claro predomínio da fração conjugada, o que restringe o diagnóstico a duas grandes categorias: doença hepatocelular com comprometimento da excreção ou colestase (intra ou extra-hepática). O padrão laboratorial é o ponto-chave: a fosfatase alcalina de 980 U/L e a GGT de 740 U/L estão muito elevadas, enquanto as transaminases (AST 180, ALT 150) estão apenas moderadamente aumentadas — isso configura um padrão colestático, em que a elevação da FA é desproporcionalmente maior que a das aminotransferases.

Na colestase, o desafio é distinguir se a obstrução é intra-hepática (dentro do fígado, nos canalículos ou ductos menores) ou extra-hepática (no ducto colédoco ou na ampola). A ultrassonografia é o exame inicial de escolha e ajuda nessa distinção: a dilatação das vias biliares intra-hepáticas com colédoco de calibre normal sugere obstrução intra-hepática, enquanto a dilatação do colédoco sugere obstrução extra-hepática. No caso, a US mostra fígado aumentado e heterogêneo com múltiplas lesões hiperecogênicas (as metástases), dilatação das vias biliares intra-hepáticas, ascite e linfonodos periportais aumentados — o conjunto é típico de infiltração metastática maciça do fígado, que comprime os ductos biliares intra-hepáticos de forma difusa, causando colestase intra-hepática.

A história clínica reforça o diagnóstico: paciente com câncer de cólon metastático para o fígado, evolução progressiva da icterícia sem dor abdominal e sem febre. A ausência de dor é um dado importante — a coledocolitíase tipicamente causa dor biliar, e a colangite bacteriana cursa com a tríade de Charcot (febre, dor e icterícia). A ausência desses sintomas, somada ao contexto oncológico, afasta as causas infecciosas e litiásicas e aponta fortemente para a doença metastática como causa da colestase.

A distinção entre colestase intra e extra-hepática é o cerne da questão. Na colestase extra-hepática, há uma obstrução mecânica do ducto colédoco ou da ampola, como na coledocolitíase, no tumor de cabeça de pâncreas, no colangiocarcinoma peri-hilar ou na parasitose biliar. Na colestase intra-hepática, o problema está nos canalículos biliares ou nos ductos menores dentro do fígado, como ocorre na infiltração metastática, na cirrose biliar primária, na colangite esclerosante primária ou na hepatite colestática. A US com dilatação apenas das vias intra-hepáticas, sem dilatação do colédoco, é o achado que separa os dois grupos — e é exatamente o que a paciente apresenta.

A pegadinha da banca está em oferecer alternativas de colestase extra-hepática (coledocolitíase, tumor de pâncreas, Klatskin, ascaridíase) que também causam icterícia obstrutiva, mas que não se encaixam no quadro clínico e de imagem apresentado. O candidato que não valoriza a US com dilatação apenas intra-hepática e o contexto de metástases hepáticas pode ser levado a escolher uma causa extra-hepática. Guarde o critério: dilatação das vias biliares intra-hepáticas com colédoco normal + múltiplas lesões hepáticas + história de câncer metastático = colestase intra-hepática por infiltração metastática.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A coledocolitíase associada à colangite bacteriana é uma causa de colestase extra-hepática, mas o quadro clínico não se encaixa: a paciente não tem dor abdominal (típica da cólica biliar) nem febre (presente na colangite, com a tríade de Charcot). Além disso, a US mostraria dilatação do colédoco, e não apenas das vias intra-hepáticas. O contexto de metástases hepáticas múltiplas é o dado que direciona para outra etiologia.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A colestase intra-hepática secundária à infiltração metastática hepática e linfonodomegalia periportal é o diagnóstico mais provável. A paciente tem câncer de cólon com metástases hepáticas conhecidas, e a US mostra múltiplas lesões hepáticas (as metástases) com dilatação das vias biliares intra-hepáticas — as metástases comprimem os ductos biliares dentro do fígado, causando colestase intra-hepática. O padrão laboratorial colestático (FA e GGT muito elevadas, bilirrubina direta predominante) e a ausência de dor e febre corroboram o diagnóstico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O tumor de cabeça de pâncreas com compressão da via biliar principal causa colestase extra-hepática, com dilatação do colédoco e, frequentemente, vesícula biliar palpável e não dolorosa (sinal de Courvoisier-Terrier). A US da paciente não mostra dilatação do colédoco, e sim dilatação apenas das vias intra-hepáticas, além de múltiplas lesões hepáticas — achados que apontam para doença intra-hepática, não para obstrução distal do colédoco.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O colangiocarcinoma peri-hilar (tumor de Klatskin) é um tumor que obstrui os ductos biliares na região do hilo hepático, causando dilatação das vias biliares intra-hepáticas. No entanto, a paciente tem metástases hepáticas múltiplas e linfonodos periportais aumentados, que são a causa mais provável da obstrução intra-hepática. O Klatskin é um tumor primário dos ductos biliares, e não há evidência de massa hilar na US — o quadro é de doença metastática difusa, não de tumor primário de via biliar.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A obstrução de vias biliares por Ascaris lumbricoides é uma causa de colestase extra-hepática, mas é uma condição rara e associada a áreas endêmicas, com quadro de dor abdominal e, frequentemente, febre. A paciente não tem dor nem febre, e o contexto de câncer de cólon metastático para o fígado é o dado dominante. A US mostraria o parasita no ducto biliar, o que não é descrito no caso.

Gabarito: letra B — colestase intra-hepática secundária à infiltração metastática hepática e linfonodomegalia periportal.