Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FGV 2025

Hipertensão Arterial: início do tratamento farmacológico em paciente de alto risco

Gabarito: letra E. O paciente apresenta PA de 135x85 mmHg (pré-hipertensão ou estágio 1), mas com alto risco cardiovascular — diabético, dislipidêmico, ex-tabagista, com microalbuminúria e TFG reduzida — o que, segundo a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025, indica início do tratamento medicamentoso após 3 meses de medidas não farmacológicas, podendo-se considerar monoterapia ou associação em baixa dose. A alternativa E é a única que reflete essa recomendação.

A hipertensão arterial (HA) é uma doença crônica multifatorial, definida por níveis pressóricos elevados e associada a lesões em órgãos-alvo. O tratamento visa reduzir a morbimortalidade cardiovascular, e a decisão de iniciar fármacos não depende apenas do valor da PA, mas da estratificação de risco cardiovascular (CV) do paciente. A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 estabelece que, para indivíduos com PA entre 130-139/80-89 mmHg (pré-hipertensão), o tratamento medicamentoso está indicado quando há alto risco CV — e é exatamente o caso do paciente: diabético tipo 2, dislipidêmico, ex-tabagista, com microalbuminúria (lesão renal) e TFG estimada de 70 mL/min/1,73m² (levemente reduzida).

A meta pressórica recomendada é PA < 130/80 mmHg para a maioria dos pacientes, incluindo aqueles com risco CV alto. O tratamento não medicamentoso (redução de sal, perda de peso, atividade física) deve ser mantido e enfatizado, mas não é suficiente isoladamente quando há alto risco. A diretriz também orienta que, para a grande maioria dos pacientes, o tratamento medicamentoso deve ser feito com associação de fármacos, sendo a monoterapia indicada apenas em situações específicas (idosos ≥ 80 anos, frágeis, HA estágio 1 de baixo risco, ou pré-hipertensão de alto risco).

Na prática, o paciente já aderiu às medidas não farmacológicas por 3 meses, mas a PA permanece em 135x85 mmHg. Como ele tem alto risco CV, a conduta correta é iniciar o tratamento farmacológico, preferencialmente com monoterapia (dado que se enquadra na exceção de pré-hipertensão de alto risco), podendo-se considerar associação em baixa dose conforme risco e tolerância. A alternativa E captura exatamente essa nuance: "iniciar tratamento farmacológico, preferencialmente com monoterapia, podendo-se considerar associação de fármacos em baixa dose conforme risco e tolerância".

A pegadinha central desta questão é a confusão entre o valor da PA e o risco CV. Muitos candidatos focam apenas no número 135x85 mmHg e concluem que é "pré-hipertensão" que não precisa de medicação, ignorando que o paciente é de alto risco — diabético, dislipidêmico, ex-tabagista, com microalbuminúria. A diretriz é clara: para pré-hipertensos de alto risco, o tratamento medicamentoso está indicado. Guarde essa fronteira: PA 130-139/80-89 + alto risco CV = iniciar fármaco; PA 130-139/80-89 + baixo risco = manter apenas medidas não farmacológicas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Manter apenas medidas não farmacológicas, com reavaliação em 6 meses, contraria a diretriz. O paciente já realizou 3 meses de medidas não farmacológicas sem atingir a meta, e por ser de alto risco CV, o tratamento medicamentoso está indicado. A reavaliação em 6 meses seria apropriada apenas para pré-hipertensos de baixo risco.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Iniciar monoterapia dispensando as medidas não farmacológicas é um erro grave. As medidas não farmacológicas (redução de sal, perda de peso, atividade física) são recomendadas para todos os pacientes com PA ≥ 120/80 mmHg e devem ser mantidas em conjunto com o tratamento medicamentoso. A diretriz enfatiza que o tratamento não medicamentoso deve ser enfatizado e continuado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Solicitar novos exames laboratoriais e de imagem, como escore de cálcio coronariano, para re-estratificação do risco cardiovascular, não é a conduta mais apropriada neste momento. O paciente já tem risco CV claramente alto (diabetes, dislipidemia, tabagismo prévio, microalbuminúria), e a re-estratificação não mudaria a indicação de tratamento farmacológico. A conduta imediata é iniciar o tratamento, não adiar com exames adicionais.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Reavaliar a PA em domicílio ou solicitar MAPA para confirmar a pré-hipertensão antes de definir o tratamento não é necessário neste caso. A PA de 135x85 mmHg já foi confirmada em duas consultas distintas com intervalo de 3 meses, o que é suficiente para o diagnóstico. A MAPA/MRPA é útil para confirmar hipertensão do avental branco ou mascarada, mas não é o caso aqui — o paciente tem PA consistentemente elevada e alto risco CV, indicando início imediato do tratamento.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Iniciar tratamento farmacológico, preferencialmente com monoterapia, podendo-se considerar associação de fármacos em baixa dose conforme risco e tolerância, é a conduta correta. O paciente tem PA 135x85 mmHg (pré-hipertensão) e alto risco CV (diabetes, dislipidemia, ex-tabagismo, microalbuminúria, TFG reduzida). A diretriz recomenda tratamento medicamentoso após 3 meses de medidas não farmacológicas para indivíduos com PA 130-139/80-89 mmHg e alto risco CV. A monoterapia é preferencial neste caso (pré-hipertensão de alto risco), mas a associação em baixa dose pode ser considerada conforme risco e tolerância.

Gabarito: letra E