Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — FGV 2025

Osteoporose grave: terapia anabólica como conduta inicial

Gabarito: letra B. A paciente tem 75 anos, fratura vertebral por fragilidade (fratura osteoporótica) e T-score de -3,0 na coluna lombar — configuração de osteoporose grave (T-score ≤ -2,5 + fratura por fragilidade). Nesse cenário, as diretrizes atuais preconizam iniciar com terapia anabólica (romosozumabe ou teriparatida) para redução rápida do risco de novas fraturas, seguida de agente antirreabsortivo para consolidar o ganho ósseo. A alternativa B espelha exatamente essa sequência.

A osteoporose é uma doença sistêmica caracterizada por baixa massa óssea e deterioração da microarquitetura do osso, levando ao aumento da fragilidade e do risco de fraturas. O diagnóstico é feito pela densitometria óssea (DMO) com T-score ≤ -2,5 DP, ou pela presença de fratura por fragilidade independentemente do T-score. Quando há T-score ≤ -2,5 associado a uma ou mais fraturas por fragilidade, classifica-se como osteoporose grave — exatamente o caso da paciente, que já teve fratura vertebral atraumática e T-score de -3,0 na coluna lombar.

O tratamento farmacológico divide-se em duas grandes classes: os antirreabsortivos (bifosfonatos, denosumabe, raloxifeno) e os anabólicos (teriparatida, romosozumabe). Os antirreabsortivos reduzem a atividade dos osteoclastos, diminuindo a reabsorção óssea e, consequentemente, a perda de massa óssea. Já os anabólicos estimulam a formação óssea pelos osteoblastos, promovendo aumento mais rápido e expressivo da DMO e, principalmente, redução mais precoce do risco de fraturas — o que é crucial em pacientes com fratura recente e alto risco de novas fraturas (a chamada "cascata fraturária").

A lógica da sequência anabólico → antirreabsortivo é consolidar o osso recém-formado: o anabólico constrói, e o antirreabsortivo impede que esse osso seja rapidamente reabsorvido. Estudos demonstram que a teriparatida e o romosozumabe reduzem o risco de fraturas vertebrais e não vertebrais de forma mais rápida que os bifosfonatos, sendo particularmente indicados em pacientes com osteoporose grave, fratura recente ou falha terapêutica prévia. O romosozumabe, em especial, tem a vantagem de ser um anticorpo monoclonal que inibe a esclerostina, promovendo efeito dual (aumento de formação e redução de reabsorção) e rápida redução do risco de fratura.

A banca explora aqui a confusão entre a primeira linha tradicional (antirreabsortivo) e a primeira linha em alto risco (anabólico). Em pacientes sem fratura e com risco moderado, o bifosfonato é a escolha inicial clássica. Porém, na presença de fratura por fragilidade — especialmente vertebral — e T-score muito baixo, as diretrizes mais recentes recomendam iniciar com anabólico para obter proteção mais rápida contra novas fraturas. É essa distinção que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A suplementação de cálcio e vitamina D é medida adjuvante essencial em todos os pacientes, mas não é o tratamento farmacológico principal. O alendronato é um bifosfonato (antirreabsortivo) eficaz, porém sua ação é mais lenta que a dos anabólicos. Em paciente com fratura recente e osteoporose grave, iniciar apenas com alendronato não proporciona a redução rápida do risco de novas fraturas que a terapia anabólica oferece. A alternativa erra ao subestimar a gravidade do caso e optar por uma estratégia de menor potência inicial.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A paciente tem osteoporose grave (fratura vertebral + T-score -3,0). As diretrizes atuais recomendam, nesse cenário de alto risco, iniciar com terapia anabólica (romosozumabe ou teriparatida) para obter redução rápida do risco de novas fraturas, seguida de um agente antirreabsortivo para manter e consolidar o ganho de massa óssea. Essa sequência é a conduta inicial mais eficaz para a paciente descrita.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O denosumabe é um potente antirreabsortivo (inibidor do RANKL) e reduz o risco de fraturas, mas sua ação é mais lenta que a dos anabólicos. Em paciente com fratura recente e osteoporose grave, a prioridade é a rápida redução do risco de novas fraturas, o que favorece o início com anabólico. A alternativa apresenta o denosumabe como primeira escolha, o que não é a conduta mais eficaz nesse cenário de alto risco.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Iniciar com zoledronato (antirreabsortivo) e reservar o anabólico para falha terapêutica é a abordagem tradicional, mas não é a mais eficaz para redução rápida do risco de novas fraturas em paciente com osteoporose grave e fratura recente. As diretrizes atuais recomendam o anabólico como primeira linha nesse cenário, justamente pela maior rapidez de ação. A alternativa inverte a ordem recomendada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A terapia de reposição hormonal (TRH) não é a única classe que aumenta a densidade óssea — os anabólicos e os antirreabsortivos também o fazem. Além disso, a TRH não é considerada primeira linha para osteoporose na pós-menopausa devido aos riscos cardiovasculares e de neoplasias, sendo reservada para casos específicos (mulheres na peri-menopausa com sintomas vasomotores). A alternativa contém erro factual e de indicação.

Gabarito: letra B