Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — FGV 2025

Síndrome de autoimunidade/auto-inflamação induzida por adjuvantes (ASIA)

Gabarito: letra C. O quadro clínico — fadiga crônica, mialgias, artralgias, transtornos neuropsiquiátricos, febre baixa, FAN positivo em padrão pontilhado fino e biópsia com inflamação granulomatosa e material oleoso — associado ao histórico de preenchimento glúteo com substância modeladora não especificada configura a síndrome de autoimunidade/auto-inflamação induzida por adjuvantes (ASIA), também conhecida como síndrome de Shoenfeld. O tratamento ideal envolve a remoção cirúrgica do material injetável (quando factível) combinada com imunossupressão para controle dos sintomas sistêmicos.

A ASIA é uma síndrome descrita por Shoenfeld e Agmon-Levin em 2011, que engloba um espectro de condições autoimunes desencadeadas pela exposição a adjuvantes — substâncias que potencializam a resposta imune. Os adjuvantes podem ser encontrados em vacinas, implantes de silicone, e, como no caso, em substâncias modeladoras injetáveis utilizadas em procedimentos estéticos. A patogênese envolve uma resposta imune exacerbada ao adjuvante, que pode levar à quebra de tolerância imunológica e ao desenvolvimento de autoimunidade em indivíduos geneticamente suscetíveis.

Os critérios diagnósticos da ASIA incluem a exposição prévia a um adjuvante (como o preenchimento injetável), o desenvolvimento de manifestações clínicas típicas (fadiga crônica, mialgias, artralgias, febre, sintomas neurológicos, manifestações cutâneas) e a presença de autoanticorpos (como FAN positivo), sem que o paciente preencha critérios para uma doença autoimune clássica. A biópsia do local da injeção, mostrando inflamação granulomatosa com histiócitos espumosos e material oleoso livre, é um achado característico da reação ao adjuvante.

O tratamento da ASIA é desafiador e baseia-se em duas frentes principais: a remoção do agente causador (quando possível, como a excisão cirúrgica do material injetável) e a imunossupressão para controlar a resposta inflamatória sistêmica. Corticosteroides, hidroxicloroquina, metotrexato e outros imunossupressores podem ser utilizados, dependendo da gravidade e das manifestações clínicas. A remoção cirúrgica do material é considerada a medida mais eficaz, pois elimina o estímulo antigênico contínuo.

A distinção entre ASIA e outras condições é crucial. A fibromialgia é uma síndrome de dor crônica de origem central, sem componente inflamatório sistêmico evidente, e o FAN geralmente é negativo. A doença reumática indiferenciada é um diagnóstico de exclusão, quando o paciente apresenta sintomas e autoanticorpos sugestivos de doença autoimune, mas não preenche critérios para uma doença específica; no entanto, a presença do adjuvante e da biópsia característica aponta fortemente para ASIA. A reação de corpo estranho benigna (parafinoma) é uma complicação local, mas a paciente apresenta sintomas sistêmicos e autoanticorpos, indicando envolvimento sistêmico. A síndrome de fadiga crônica é um diagnóstico de exclusão, sem marcadores inflamatórios ou autoimunes.

A pegadinha da banca está em confundir a ASIA com outras condições que apresentam sintomas semelhantes, mas que não explicam o quadro completo. A chave para o diagnóstico é a associação temporal entre a exposição ao adjuvante e o desenvolvimento dos sintomas sistêmicos, juntamente com os achados laboratoriais e histopatológicos.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A síndrome de fadiga crônica é um diagnóstico de exclusão, caracterizado por fadiga persistente por mais de 6 meses, sem causa médica identificável. Embora a paciente apresente fadiga, ela também tem artralgias, febre, FAN positivo e um histórico claro de exposição a adjuvante, o que torna a ASIA um diagnóstico mais provável. O tratamento com terapia cognitivo-comportamental e exercícios graduais é indicado para a síndrome de fadiga crônica, mas não aborda a causa subjacente no caso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A doença reumática indiferenciada é um diagnóstico de exclusão, quando o paciente tem sintomas e autoanticorpos sugestivos de doença autoimune, mas não preenche critérios para uma doença específica. No entanto, a presença do adjuvante (preenchimento injetável) e a biópsia característica apontam para a ASIA como diagnóstico mais específico. A conduta de observação rigorosa e hidroxicloroquina pode ser considerada, mas a remoção do agente causador é fundamental na ASIA.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A paciente apresenta todos os elementos para o diagnóstico de ASIA: exposição a adjuvante (preenchimento injetável), sintomas sistêmicos (fadiga, mialgias, artralgias, febre, sintomas neuropsiquiátricos), FAN positivo e biópsia com inflamação granulomatosa e material oleoso. O tratamento ideal é a remoção cirúrgica do material injetável (quando factível) combinada com imunossupressão para controlar a resposta inflamatória sistêmica. Essa abordagem visa eliminar o estímulo antigênico e modular a resposta imune.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A reação de corpo estranho benigna (parafinoma) é uma complicação local do material injetável, caracterizada por inflamação granulomatosa no local da injeção. No entanto, a paciente apresenta sintomas sistêmicos (fadiga, artralgias, febre) e autoanticorpos (FAN positivo), indicando envolvimento sistêmico, o que não é explicado por uma reação puramente local. O tratamento com excisão cirúrgica e corticoides locais não aborda a manifestação sistêmica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A fibromialgia é uma síndrome de dor crônica de origem central, caracterizada por dor musculoesquelética difusa, fadiga, distúrbios do sono e alterações de humor, sem evidência de inflamação sistêmica ou autoimunidade. A paciente apresenta FAN positivo, febre e biópsia com inflamação granulomatosa, o que não é compatível com fibromialgia. O tratamento com duloxetina ou pregabalina é direcionado para a dor neuropática e a fibromialgia, mas não trata a causa subjacente no caso.

Gabarito: letra C