Questão de Medicina — Gastroenterologia — FGV 2025
Medicina›Gastroenterologia
Código
fg114289
Banca
FGV
Órgão
HUEM
Ano
2025
Nível
Superior
Cargo
Residência Médica - Clinica Médica (Cardiologia, Endocrinologia e Metabologia, Hematologia e Hemoterapia, Nefrologia, Oncologia Clínica, Reumatologia, Medicina Paliativa)
Paciente masculino, 65 anos, diabético tipo 2 e com história de colecistectomia prévia, é admitido com febre intermitente (picos de 39,5 graus Celsius) e calafrios há dez dias. Relata dor constante no hipocôndrio direito, associada a náuseas e perda de peso. Ao exame, está febril, com sensibilidade e hepatomegalia no quadrante superior direito.Os exames laboratoriais de admissão mostram:• hemograma: leucocitose de 18.000 por milímetro cúbico, com desvio à esquerda; anemia discreta.• bioquímica: proteína c reativa 250 mg/L; fosfatase alcalina e gama glutamil transferase três vezes o limite superior da normalidade.• tomografia computadorizada do abdome: lesão multiloculada de no lobo direito do fígado, com realce periférico em anel após a administração de contraste intravenoso.O residente de clínica médica, ao analisar os achados, chega à seguinte conclusão correta a respeito do diagnóstico mais provável e a da conduta terapêutica de urgência:
Aabscesso hepático amebiano e o tratamento deve ser a administração de metronidazol por via oral, sem necessidade de drenagem, reservando a investigação para ameba para o acompanhamento ambulatorial.
Bcolangite aguda ascendente grave (charcot atípica) e a terapia de escolha é a antibioticoterapia intravenosa exclusiva com ampicilina sulbactam, reservando a drenagem da via biliar para falha no tratamento clínico após 72 horas.
Chepatocarcinoma necrosado e o tratamento definitivo é a embolização arterial seletiva ou quimioembolização, após estadiamento completo da neoplasia.
Dabscesso hepático piogênico e a conduta inicial é a antibioticoterapia empírica intravenosa com ceftriaxona e metronidazol associada à drenagem percutânea imediata guiada por imagem.
Efebre de origem obscura por doença de still do adulto e a terapêutica de urgência deve ser a pulsoterapia com glicocorticoides em alta dose, para controle da inflamação sistêmica.
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GabaritoD — abscesso hepático piogênico e a conduta inicial é a antibioticoterapia empírica intravenosa com ceftriaxona e metronidazol associada à drenagem percutânea imediata guiada por imagem.
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Abscesso hepático piogênico: diagnóstico e conduta de urgência
Gabarito: letra D. O quadro clínico-laboratorial e de imagem é clássico de abscesso hepático piogênico: paciente diabético e colecistectomizado (fatores de risco), febre alta intermitente com calafrios, dor no hipocôndrio direito, hepatomegalia, leucocitose com desvio à esquerda, PCR elevada, colestase (FA e GGT elevadas) e lesão multiloculada com realce periférico em anel na TC. A conduta de urgência é antibioticoterapia empírica intravenosa (ceftriaxona + metronidazol) associada à drenagem percutânea imediata guiada por imagem — exatamente o que a alternativa D descreve.
O abscesso hepático piogênico é uma coleção purulenta no parênquima hepático, geralmente secundária a infecção ascendente da via biliar (principalmente em pacientes com doença biliar prévia, como colecistectomia), ou por disseminação hematogênica via veia porta ou artéria hepática. O diabetes mellitus é um fator de risco clássico, pois compromete a resposta imune e favorece a proliferação bacteriana. Os agentes mais comuns são bactérias entéricas gram-negativas (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae) e anaeróbios, o que justifica a cobertura empírica com ceftriaxona (gram-negativos) e metronidazol (anaeróbios).
O diagnóstico é firmado pela tríade clínica (febre, dor no hipocôndrio direito, hepatomegalia) associada a exames laboratoriais que mostram leucocitose, PCR elevada e padrão colestático (FA e GGT aumentadas), e confirmado por imagem — a TC com contraste mostra a lesão com realce periférico em anel, característico de abscesso. A drenagem percutânea guiada por imagem é o padrão-ouro de tratamento para abscessos maiores que 5 cm ou multiloculados, como o do caso, pois permite a resolução mais rápida e a coleta de material para cultura. A antibioticoterapia isolada é reservada para abscessos pequenos (< 3-5 cm) ou quando a drenagem não é viável.
A alternativa D é a única que integra corretamente o diagnóstico e a conduta de urgência. As demais alternativas erram ao propor diagnósticos incompatíveis com o quadro (amebíase, colangite, hepatocarcinoma, doença de Still) ou condutas inadequadas para o caso. A pegadinha central é a confusão entre abscesso hepático piogênico e amebiano, e entre a necessidade de drenagem imediata versus tratamento clínico isolado.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre abscesso hepático piogênico e amebiano. No piogênico, a drenagem percutânea é parte da conduta de urgência; no amebiano, o tratamento é clínico com metronidazol, e a drenagem é exceção (apenas em abscessos grandes ou com risco de ruptura). O paciente tem fatores de risco para piogênico (diabetes, colecistectomia) e a TC mostra lesão multiloculada com realce em anel — típico de piogênico, não de amebiano (que costuma ser único e sem realce periférico).
Abscesso hepático piogênico: Fatores de risco (Diabetes mellitus, Colecistectomia prévia); Quadro clínico (Febre alta com calafrios, Dor no hipocôndrio direito, Hepatomegalia); Laboratório (Leucocitose com desvio, PCR elevada, Colestase (FA e GGT)); Imagem (TC) (Lesão multiloculada, Realce periférico em anel); Conduta de urgência (Antibiótico IV (ceftriaxona + metronidazol), Drenagem percutânea imediata)
Alternativa A — ❌ Incorreta
Erra o diagnóstico: o quadro é de abscesso hepático piogênico, não amebiano. O paciente tem fatores de risco para piogênico (diabetes, colecistectomia prévia) e a TC mostra lesão multiloculada com realce periférico em anel, característica de abscesso piogênico. O abscesso amebiano costuma ser único, no lobo direito, mas sem realce periférico em anel, e o tratamento é clínico com metronidazol, sem drenagem de rotina. A conduta proposta (metronidazol oral sem drenagem) seria adequada para amebíase, não para piogênico.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Erra o diagnóstico: o quadro é de abscesso hepático, não de colangite aguda. A colangite apresenta a tríade de Charcot (febre, icterícia, dor abdominal), mas o paciente não tem icterícia descrita, e a TC mostra lesão focal hepática, não dilatação de vias biliares. Além disso, a conduta de antibioticoterapia exclusiva com reserva de drenagem para falha após 72 horas é inadequada para abscesso hepático, que exige drenagem precoce. A drenagem biliar seria indicada para colangite, não para abscesso hepático.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Erra o diagnóstico: o quadro é de abscesso hepático, não de hepatocarcinoma. O hepatocarcinoma costuma ocorrer em pacientes com cirrose ou hepatite crônica, e a TC mostra lesão com realce arterial e washout, não realce periférico em anel. O paciente não tem história de doença hepática crônica, e a apresentação com febre, calafrios e leucocitose é típica de infecção, não de neoplasia. A conduta de embolização arterial ou quimioembolização seria para hepatocarcinoma, não para abscesso.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Diagnóstico correto: abscesso hepático piogênico, com base nos fatores de risco (diabetes, colecistectomia), quadro clínico (febre, calafrios, dor no hipocôndrio direito, hepatomegalia), laboratório (leucocitose, PCR elevada, colestase) e imagem (lesão multiloculada com realce periférico em anel). Conduta correta: antibioticoterapia empírica intravenosa com ceftriaxona (cobre gram-negativos) e metronidazol (cobre anaeróbios), associada à drenagem percutânea imediata guiada por imagem — padrão-ouro para abscessos multiloculados ou > 5 cm, permitindo resolução rápida e coleta de material para cultura.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Erra o diagnóstico: o quadro é de abscesso hepático, não de doença de Still do adulto. A doença de Still é uma doença inflamatória sistêmica com febre, artrite, rash e leucocitose, mas não apresenta lesão hepática focal com realce em anel na TC. A conduta de pulsoterapia com glicocorticoides seria para doença de Still, não para abscesso hepático, e seria inclusive prejudicial, pois imunossupressão pioraria a infecção.
Gabarito: letra D — abscesso hepático piogênico com antibioticoterapia intravenosa empírica (ceftriaxona + metronidazol) e drenagem percutânea imediata guiada por imagem.