Residência Médica - Clinica Médica (Cardiologia, Endocrinologia e Metabologia, Hematologia e Hemoterapia, Nefrologia, Oncologia Clínica, Reumatologia, Medicina Paliativa)
Paciente feminina, 48 anos, é admitida na emergência com quadro de fraqueza progressiva, fadiga e icterícia há três dias. Nega sangramentos ou comorbidades conhecidas. Ao exame físico, apresenta-se pálida, ictérica (2+/4+), com taquicardia e esplenomegalia discreta.Os resultados dos exames laboratoriais mostram:• Hemograma: hemoglobina 6,5 g/dL; volume corpuscular médio (vcm) 95 fL; contagem de reticulócitos corrigida para anemia 5%; plaquetas e leucócitos normais.• Bioquímica: bilirrubina total 4,0 mg/dL (bilirrubina indireta 3,5 mg/dL); desidrogenase lática (LDH) 800 U/L; haptoglobina indetectável no soro.Diante desse quadro clínico e laboratorial, o próximo passo para confirmar a etiologia dessa condição é realizar
Ateste da antiglobulina direta (TAD ou teste de coombs direto), com o uso de reagentes específicos para igG e C3d, e pesquisa de esferócito no esfregaço de sangue periférico.
Bpesquisa de anticorpos igM anti-crioaglutininas e teste do eloato, para descartar crioglobulinemia e anemia hemolítica por anticorpos frios.
Celetroforese de hemoglobina, teste de falcização e dosagem da glicose seis-fosfato desidrogenase (G6PD), para excluir hemoglobinopatias e defeitos enzimáticos hereditários.
Dpesquisa de autoanticorpos (FAN e anti-Dna) e prova cruzada de compatibilidade, a fim de excluir a possibilidade de hemólise induzida por lúpus.
Edosagem sérica de adenosina deaminase (ada) e de ácido metilmalônico, visto que a deficiência da enzima e o acúmulo de ácido sugerem anemia megaloblástica.
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GabaritoA — teste da antiglobulina direta (TAD ou teste de coombs direto), com o uso de reagentes específicos para igG e C3d, e pesquisa de esferócito no esfregaço de sangue periférico.
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Anemia hemolítica: abordagem diagnóstica inicial
Gabarito: letra A. O quadro clínico-laboratorial é de anemia hemolítica (hemoglobina 6,5 g/dL, reticulócitos corrigidos 5%, bilirrubina indireta elevada, LDH 800 U/L e haptoglobina indetectável). O próximo passo para confirmar a etiologia é o teste da antiglobulina direta (TAD ou Coombs direto) com reagentes para IgG e C3d, além da pesquisa de esferócitos no esfregaço de sangue periférico — isso diferencia a anemia hemolítica autoimune (AHAI) das demais causas de hemólise.
A anemia hemolítica é caracterizada pela destruição precoce das hemácias, seja por causas intravasculares (hemólise dentro dos vasos, com hemoglobinemia e hemoglobinúria) ou extravasculares (remoção pelos macrófagos do baço, fígado e medula óssea). Os achados laboratoriais clássicos incluem: aumento de reticulócitos (resposta medular compensatória), elevação de LDH e bilirrubina indireta, e queda da haptoglobina — exatamente o que a paciente apresenta. A presença de icterícia, esplenomegalia e palidez reforça o diagnóstico.
O passo seguinte na investigação é determinar a causa da hemólise. O teste de Coombs direto (TAD) pesquisa a presença de anticorpos ou complemento aderidos à superfície das hemácias. Se positivo, confirma anemia hemolítica autoimune (AHAI) — que pode ser por anticorpos quentes (IgG, mais comum) ou frios (IgM, como na doença das crioaglutininas). A pesquisa de esferócitos no esfregaço é fundamental porque, na AHAI por anticorpos quentes, a remoção parcial da membrana eritrocitária pelos macrófagos esplênicos transforma as hemácias em esferócitos — um achado morfológico típico. A combinação TAD positivo + esferócitos no esfregaço fecha o diagnóstico de AHAI.
É importante distinguir a AHAI de outras causas de hemólise: hemoglobinopatias (como anemia falciforme e talassemias), defeitos enzimáticos (deficiência de G6PD), defeitos de membrana (esferocitose hereditária) e anemias microangiopáticas. Cada uma tem sua investigação específica, mas a primeira linha de investigação, diante de um quadro de hemólise adquirida em adulto, é o TAD. A alternativa B (crioaglutininas e eluato) é um passo posterior, indicado quando o TAD é positivo para C3d ou quando há suspeita de anemia hemolítica por anticorpos frios. A alternativa C (eletroforese de hemoglobina, teste de falcização e G6PD) investiga causas hereditárias, que são menos prováveis em um quadro agudo em paciente de 48 anos sem história prévia. A alternativa D (FAN e anti-DNA) investiga lúpus, que pode causar AHAI secundária, mas não é o primeiro passo. A alternativa E (ADA e ácido metilmalônico) investiga anemia megaloblástica, que é uma anemia por deficiência de produção, não hemolítica — e o VCM de 95 fL não é macrocítico.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que, embora várias alternativas tragam exames válidos para investigar anemia, apenas a alternativa A traz o exame de primeira linha para confirmar a etiologia da hemólise em um quadro agudo. O TAD é o exame que separa a AHAI das demais causas, e a pesquisa de esferócitos é o achado morfológico que a acompanha. As demais alternativas investigam causas específicas que só seriam consideradas após a exclusão da AHAI ou diante de achados clínicos específicos.
Anemia hemolítica: Achados laboratoriais (Reticulócitos elevados, LDH elevado, Haptoglobina baixa, BI elevada); Próximo passo (TAD) (Coombs direto positivo → AHAI, Esferócitos no esfregaço); Causas hereditárias (2ª linha) (Hemoglobinopatias, Deficiência de G6PD, Defeitos de membrana)
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa A está correta porque o teste da antiglobulina direta (TAD ou Coombs direto) é o exame de escolha para confirmar a etiologia autoimune da anemia hemolítica. O TAD detecta anticorpos (IgG) ou complemento (C3d) aderidos à superfície das hemácias. Na AHAI por anticorpos quentes (a forma mais comum), o TAD é positivo para IgG, frequentemente associado a C3d. A pesquisa de esferócitos no esfregaço de sangue periférico complementa o diagnóstico, pois esses eritrócitos esféricos (sem a concavidade central) são formados pela perda parcial de membrana durante a fagocitose parcial pelos macrófagos esplênicos. A combinação TAD positivo + esferócitos confirma o diagnóstico de AHAI.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa B está incorreta porque a pesquisa de anticorpos IgM anti-crioaglutininas e o teste do eluato são exames de segunda linha, indicados quando há suspeita de anemia hemolítica por anticorpos frios (doença das crioaglutininas) ou quando o TAD é positivo apenas para C3d. No caso apresentado, não há dados clínicos que sugiram hemólise por anticorpos frios (como acrocianose, livedo reticular ou hemólise desencadeada por frio). O primeiro passo é o TAD, que vai direcionar a investigação: se positivo para IgG, confirma AHAI por anticorpos quentes; se positivo apenas para C3d, pode indicar crioaglutininas ou outras causas. A alternativa B antecipa um passo que só seria dado após o resultado do TAD.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa C está incorreta porque eletroforese de hemoglobina, teste de falcização e dosagem de G6PD investigam causas hereditárias de hemólise (hemoglobinopatias e defeitos enzimáticos). Essas condições geralmente se manifestam desde a infância ou têm história familiar positiva. A paciente tem 48 anos, sem comorbidades conhecidas e sem história prévia de anemia — o que torna menos provável uma hemoglobinopatia ou deficiência enzimática hereditária como causa do quadro agudo. Além disso, o VCM de 95 fL (normocítico) não é característico de talassemia (que costuma ser microcítica) nem de anemia falciforme (que tem drepanócitos no esfregaço). A investigação de causas hereditárias seria considerada após a exclusão de causas adquiridas, como a AHAI.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa D está incorreta porque a pesquisa de autoanticorpos (FAN e anti-DNA) e a prova cruzada de compatibilidade não são o primeiro passo para confirmar a etiologia da hemólise. O FAN e o anti-DNA investigam lúpus eritematoso sistêmico (LES), que pode causar AHAI secundária — mas o TAD é o exame que confirma a natureza autoimune da hemólise, independentemente da causa subjacente. A prova cruzada de compatibilidade é um exame pré-transfusional, não um exame diagnóstico de hemólise. A investigação de LES seria relevante após a confirmação da AHAI pelo TAD, para identificar uma possível causa secundária. A alternativa D pula etapas e traz exames que não respondem diretamente à pergunta sobre a etiologia da hemólise.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa E está incorreta porque a dosagem de adenosina deaminase (ADA) e de ácido metilmalônico investiga anemia megaloblástica, que é uma anemia por deficiência de produção (hipoproliferativa), não hemolítica. Na anemia megaloblástica, há deficiência de vitamina B12 ou folato, levando a eritropoiese ineficaz com hemólise intramedular — mas o quadro laboratorial é diferente: VCM elevado (macrocitose, >100 fL), reticulócitos baixos ou normais, e ausência de elevação de LDH e bilirrubina indireta na mesma proporção. A paciente tem VCM de 95 fL (normocítico), reticulócitos elevados (5%) e haptoglobina indetectável — um padrão claramente hemolítico, não megaloblástico. Além disso, a deficiência de ADA é uma causa de imunodeficiência, não de anemia hemolítica. A alternativa E não se aplica ao quadro apresentado.
Gabarito: letra A — o teste da antiglobulina direta (Coombs direto) com reagentes para IgG e C3d, associado à pesquisa de esferócitos no esfregaço de sangue periférico, é o próximo passo para confirmar a etiologia da anemia hemolítica autoimune.