Síndrome hemofagocítica (linfohistiocitose hemofagocítica) associada ao lúpus eritematoso sistêmico
Gabarito: letra D. O quadro — febre alta persistente, pancitopenia, hepatoesplenomegalia, ferritina extremamente elevada (15.000 ng/mL), LDH alto e fibrinogênio baixo — é a apresentação clássica da síndrome hemofagocítica (SHF), também chamada linfohistiocitose hemofagocítica (HLH). O próximo passo para confirmar o diagnóstico é a biópsia de medula óssea (para demonstrar hemofagocitose) associada à dosagem de sCD25 (receptor solúvel de IL-2) e à atividade de células NK, que integram os critérios diagnósticos da HLH-2004. A alternativa D é a única que combina esses elementos.
A síndrome hemofagocítica é uma condição hiperinflamatória grave, caracterizada pela ativação descontrolada de linfócitos T e macrófagos, que passam a fagocitar células sanguíneas normais, levando a citopenias, febre, hepatoesplenomegalia e elevação de marcadores inflamatórios. Ela pode ser primária (genética, geralmente em crianças) ou secundária (adquirida), sendo desencadeada por infecções, neoplasias ou doenças autoimunes — como o lúpus eritematoso sistêmico (LES), que é o caso da paciente. No contexto do LES, a SHF é uma complicação temida, pois mimetiza atividade da doença e infecção, e o diagnóstico precoce é essencial para instituir tratamento imunossupressor adequado.
Os critérios diagnósticos da HLH-2004 (utilizados na prática clínica) incluem cinco dos seguintes oito critérios: febre; esplenomegalia; citopenias em duas ou mais linhagens; hipertrigliceridemia e/ou hipofibrinogenemia; hemofagocitose na medula óssea, baço ou linfonodo; atividade de células NK baixa ou ausente; ferritina elevada (acima de 500 ng/mL, mas frequentemente muito mais alta); e sCD25 elevado (acima de 2.400 U/mL). A paciente preenche vários desses critérios: febre, hepatoesplenomegalia, pancitopenia (Hb 8,5, plaquetas 50.000, leucócitos 2.500), fibrinogênio baixo (100 mg/dL) e ferritina de 15.000 ng/mL. Para confirmar, faltam os marcadores imunológicos (sCD25, atividade NK) e a demonstração de hemofagocitose na medula óssea.
A alternativa D é a única que contempla exatamente esses exames: atividade de células NK, sCD25 e biópsia de medula óssea para pesquisa de hemofagocitose. As demais alternativas propõem investigações para outras condições (reativação do lúpus, amiloidose/mieloma, atividade lúpica, coagulopatia), que não são o foco do quadro apresentado. A pegadinha da questão está em associar o histórico de LES à reativação da doença (alternativa C), mas os dados laboratoriais — especialmente a ferritina extremamente alta e o fibrinogênio baixo — apontam fortemente para SHF, não para atividade lúpica isolada.
Na prática, a conduta diante de um paciente com LES e febre persistente deve sempre considerar três possibilidades: infecção, atividade da doença e síndrome hemofagocítica. A ferritina acima de 10.000 ng/mL é um marcador altamente sugestivo de SHF, e a confirmação por biópsia de medula óssea é o padrão-ouro. O tratamento da SHF secundária ao LES envolve corticoides em altas doses e, em casos refratários, imunossupressores como ciclosporina ou etoposídeo, conforme protocolos de HLH.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A pesquisa de células LE na medula óssea e a determinação da atividade de células T reguladoras não são exames diagnósticos de síndrome hemofagocítica. As células LE são um achado histórico do LES, mas não têm papel na confirmação de SHF. A atividade de células T reguladoras não faz parte dos critérios diagnósticos de HLH. O erro está em propor uma investigação voltada para reativação do lúpus, quando o quadro laboratorial aponta para SHF.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A eletroforese de proteínas séricas e as cadeias leves livres são úteis para investigar gamopatias monoclonais (mieloma múltiplo, amiloidose), mas não há no caso clínico elementos que sugiram essas condições — não há hipercalcemia, lesões ósseas, insuficiência renal ou pico monoclonal. O quadro é de hiperinflamação com pancitopenia e ferritina altíssima, típico de SHF, não de discrasia de células plasmáticas.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A pesquisa de anti-DNA e complemento (C3, C4) é útil para avaliar atividade do LES, mas não confirma SHF. Embora a paciente tenha LES, os dados laboratoriais — ferritina 15.000, fibrinogênio 100, pancitopenia — são muito mais sugestivos de SHF do que de atividade lúpica isolada. A alternativa propõe apenas avaliar a atividade inflamatória e indicar pulsoterapia, mas o diagnóstico de SHF precisa ser confirmado com os marcadores específicos e biópsia de medula. Além disso, a pulsoterapia com corticoides pode ser parte do tratamento, mas não é o passo diagnóstico.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta alternativa contempla exatamente os exames necessários para confirmar a síndrome hemofagocítica: atividade de células NK (que está reduzida na SHF), dosagem de sCD25 (elevada na SHF) e biópsia de medula óssea para pesquisa de hemofagocitose (achado patognomônico). Esses três elementos fazem parte dos critérios diagnósticos da HLH-2004 e, somados aos dados clínicos e laboratoriais já presentes (febre, hepatoesplenomegalia, pancitopenia, ferritina elevada, fibrinogênio baixo), permitem fechar o diagnóstico. A biópsia de medula óssea é o passo decisivo para demonstrar a hemofagocitose.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A pesquisa da mutação do fator V de Leiden e a dosagem de antitrombina III são exames para investigar trombofilia, não coagulopatia intravascular disseminada (CIVD). A CIVD é diagnosticada por outros parâmetros (plaquetas, fibrinogênio, TP, TTPA, D-dímero), e o fibrinogênio baixo isolado não confirma CIVD. Além disso, o quadro clínico é de SHF, não de CIVD — embora a SHF possa cursar com coagulopatia, o diagnóstico principal é outro. A alternativa confunde os exames de trombofilia com os de CIVD.
Gabarito: letra D