Derrame pleural: critérios de Light e diagnóstico etiológico
Gabarito: letra D. O líquido pleural é um exsudato porque a razão proteína pleural/soro (3,5/6,0 = 0,58) e a razão LDH pleural/sérica (150/200 = 0,75) excedem os valores de corte dos critérios de Light (proteína > 0,5 e LDH > 0,6). O padrão de glicose baixa (40 mg/dL), pH ácido (7,20), leucocitose com neutrofilia e o contexto clínico de febre e tosse indicam derrame parapneumônico complicado ou empiema.
Os critérios de Light são a principal ferramenta para diferenciar transudatos de exsudatos no derrame pleural. Um derrame é classificado como exsudato se pelo menos um dos três critérios for atendido: (1) razão proteína pleural/soro > 0,5; (2) razão LDH pleural/soro > 0,6; (3) LDH pleural > 2/3 do limite superior da normalidade sérica. Transudatos ocorrem por desequilíbrio entre pressões hidrostáticas e oncóticas (ex.: insuficiência cardíaca, cirrose, síndrome nefrótica), enquanto exsudatos resultam de inflamação ou neoplasia que aumentam a permeabilidade vascular ou prejudicam a reabsorção linfática.
Neste caso, aplicando os critérios: razão proteína = 3,5/6,0 = 0,58 (> 0,5 ✓) e razão LDH = 150/200 = 0,75 (> 0,6 ✓). Ambos os critérios são atendidos, confirmando exsudato. O terceiro critério (LDH pleural > 2/3 do limite superior) também seria avaliado, mas não é necessário para a classificação, pois basta um critério positivo.
O diagnóstico etiológico é guiado pelas características do líquido. A associação de glicose baixa (< 60 mg/dL), pH < 7,30, leucocitose com neutrofilia e LDH elevado é clássica de derrame parapneumônico complicado ou empiema. O pH de 7,20 e a glicose de 40 mg/dL indicam inflamação intensa com consumo local de glicose e acidose, típicos de infecção bacteriana. O contexto clínico — idoso, diabético, febre, tosse e dispneia — reforça pneumonia como causa base. A tuberculose pleural, por outro lado, costuma apresentar predomínio linfocítico e glicose geralmente normal ou levemente reduzida, não sendo a principal hipótese aqui. A malignidade pode cursar com glicose baixa, mas a neutrofilia intensa e o pH muito ácido são mais sugestivos de infecção.
A distinção entre derrame parapneumônico simples, complicado e empiema é fundamental para a conduta. O derrame parapneumônico complicado é definido por pH < 7,20, glicose < 40 mg/dL ou Gram/cultura positivos, e requer drenagem torácica. O empiema é caracterizado por líquido francamente purulento. Neste paciente, o pH de 7,20 e a glicose de 40 mg/dL estão exatamente nos limites que indicam necessidade de drenagem, configurando derrame parapneumônico complicado.
A pegadinha desta questão está em duas frentes: primeiro, a tentação de classificar como transudato pela história de insuficiência cardíaca — mas os critérios de Light são objetivos e apontam exsudato; segundo, a associação automática de glicose baixa com malignidade, quando o padrão neutrofílico e o pH ácido apontam para infecção. O critério decisivo é a aplicação correta dos critérios de Light e a interpretação do conjunto de achados bioquímicos e citológicos.
Critério | Transudato | Exsudato (caso do paciente) |
|---|
Razão proteína pleural/soro | ≤ 0,5 | 0,58 (> 0,5) |
Razão LDH pleural/soro | ≤ 0,6 | 0,75 (> 0,6) |
Glicose no líquido pleural | Geralmente normal | 40 mg/dL (baixa) |
pH do líquido pleural | Geralmente ≥ 7,30 | 7,20 (ácido) |
Celularidade predominante | Escassa, linfocítica | Neutrófilos (10.000/mm³) |
Causa típica | ICC, cirrose, síndrome nefrótica | Derrame parapneumônico complicado/empiema |
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que é transudato pela insuficiência cardíaca. Erro: os critérios de Light classificam como exsudato (razão proteína 0,58 > 0,5 e razão LDH 0,75 > 0,6). A insuficiência cardíaca causa transudato, mas aqui os dados laboratoriais contradizem essa hipótese. O LDH do líquido pleural (150 U/L) está abaixo do limite superior do soro (200 U/L), mas isso não é critério de Light — o que importa é a razão LDH pleural/soro, que é 0,75, acima do corte de 0,6.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Acerta ao classificar como exsudato, mas erra na etiologia. Erro: a contagem de leucócitos não é critério de Light — a classificação é feita por proteína e LDH. Além disso, a tuberculose pleural tipicamente apresenta predomínio linfocítico, não neutrofílico. O padrão neutrofílico com glicose baixa e pH ácido é muito mais compatível com derrame parapneumônico complicado ou empiema.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Acerta na classificação como exsudato, mas erra na etiologia. Erro: embora a malignidade possa cursar com glicose baixa, o padrão de neutrofilia intensa e pH muito ácido (7,20) é mais típico de infecção bacteriana. Derrames malignos costumam ter pH > 7,30 e celularidade mista ou linfocítica. A hipótese mais provável é derrame parapneumônico complicado, não malignidade.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Classifica corretamente como exsudato pelos critérios de Light (razão proteína 0,58 > 0,5 e razão LDH 0,75 > 0,6) e identifica o padrão como derrame parapneumônico complicado ou empiema. A glicose de 40 mg/dL, o pH de 7,20, a leucocitose com neutrofilia e o contexto clínico de febre e tosse em paciente diabético são altamente sugestivos de infecção pleural parapneumônica complicada, que requer drenagem torácica.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Erra ao classificar como transudato. Erro: os critérios de Light claramente indicam exsudato. A glicose de 40 mg/dL não é inespecífica — associada ao pH 7,20 e neutrofilia, é fortemente sugestiva de infecção. A ruptura esofágica é uma causa de derrame com pH muito ácido e amilase elevada, mas não é a principal hipótese diante do quadro de pneumonia com derrame parapneumônico complicado.
Gabarito: letra D — exsudato pelos critérios de Light, com padrão compatível com derrame parapneumônico complicado ou empiema.