Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FGV 2025

Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do ST (IAMCST): reperfusão

Gabarito: letra C. O paciente tem IAMCST (dor típica + supra de ST em V2-V4) e o tempo até a hemodinâmica é de 15 minutos — dentro da janela para angioplastia primária (PCI), que é a reperfusão de escolha quando disponível em tempo hábil. A conduta imediata é dupla antiagregação (AAS + clopidogrel), anticoagulação e encaminhamento para PCI, conforme as diretrizes de síndrome coronariana aguda.

O IAMCST é a forma mais grave da síndrome coronariana aguda, caracterizada pela oclusão total de uma artéria coronária, que leva à necrose do miocárdio irrigado por ela. O diagnóstico é essencialmente eletrocardiográfico: supradesnivelamento do segmento ST em derivações contíguas (no caso, V2 a V4, parede anterior). O tratamento é uma corrida contra o tempo — o objetivo é restaurar o fluxo coronariano o mais rápido possível para salvar o músculo cardíaco. As duas estratégias de reperfusão são a angioplastia primária (PCI) e a trombólise (fibrinólise). A escolha entre elas depende do tempo de chegada ao laboratório de hemodinâmica: se a PCI puder ser realizada em até 120 minutos do primeiro contato médico, ela é preferível; se o atraso for maior, a trombólise deve ser iniciada. No caso, o tempo estimado é de apenas 15 minutos, o que torna a PCI a conduta ideal.

A instabilidade hemodinâmica (PA 100x60 mmHg, palidez, sudorese) reforça a urgência: o paciente está em risco de choque cardiogênico, e a reperfusão mecânica é a única estratégia que reduz mortalidade nesse cenário. A trombólise, embora seja uma opção quando a PCI não está disponível, perde espaço quando a hemodinâmica está a poucos minutos — e ainda aumenta o risco de sangramento se o paciente for submetido à PCI em seguida. O manejo farmacológico imediato inclui AAS (300 mg mastigado), um segundo antiagregante (clopidogrel ou ticagrelor) e anticoagulação (heparina ou enoxaparina), além de analgesia com nitrato e, se necessário, morfina. A oxigenioterapia só é indicada se a saturação estiver abaixo de 90%.

A grande pegadinha desta questão é a tentação de trombolisar o paciente por ele estar dentro da janela de 60 minutos de dor. Mas a regra é clara: se a PCI está disponível em tempo hábil (até 120 minutos), ela é sempre preferível à trombólise. Outra armadilha é a espera pelas enzimas cardíacas: no IAMCST, o tratamento não pode esperar a troponina — o ECG já fecha o diagnóstico. E a alternativa que sugere cirurgia cardíaca emergencial confunde o tratamento do IAMCST com o da dissecção de aorta ou com complicações mecânicas, que não estão presentes aqui.

Guarde a hierarquia da reperfusão no IAMCST: PCI primária > trombólise, sempre que a PCI estiver disponível em até 120 minutos. É exatamente esse critério que separa as alternativas corretas das incorretas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) emergencial é reservada para casos específicos, como falha da PCI, anatomia coronariana desfavorável ou complicações mecânicas (ruptura de parede livre, comunicação interventricular, insuficiência mitral aguda). No IAMCST sem complicações, a reperfusão de escolha é a PCI, não a cirurgia. Além disso, a nitroglicerina sublingual é um adjuvante para alívio da dor, mas não é o tratamento definitivo — e o paciente está hipotenso (PA 100x60), o que contraindica o uso liberal de nitrato, que pode piorar a pressão.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A trombólise é uma opção válida quando a PCI não está disponível em tempo hábil (atraso > 120 minutos). Aqui, o tempo até a hemodinâmica é de apenas 15 minutos, então a PCI é claramente preferível. Além disso, a trombólise aumenta o risco de sangramento se o paciente for submetido à PCI em seguida — o que seria o caso se o paciente fosse trombolisado e depois levado ao laboratório. A alternativa ignora o critério de escolha entre as duas estratégias de reperfusão.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta ideal: dupla antiagregação (AAS + clopidogrel), anticoagulação (heparina) e encaminhamento imediato para angioplastia primária (PCI). O tempo de 15 minutos até a hemodinâmica está muito dentro da janela de 120 minutos que torna a PCI a reperfusão de escolha. A dupla antiagregação e a anticoagulação são o suporte farmacológico obrigatório antes da PCI, reduzindo o risco de novo trombo durante o procedimento.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Aguardar a elevação das enzimas cardíacas (troponina e CK-MB) para confirmar a necrose é um erro grave no IAMCST. O diagnóstico é eletrocardiográfico e clínico — o tratamento não pode esperar a troponina, que pode levar horas para se elevar. A reperfusão deve ser imediata. Além disso, a enoxaparina em dose plena é uma opção de anticoagulação, mas a conduta não pode parar por aí: o paciente precisa de reperfusão, não de observação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O teste de esforço é contraindicado na vigência de IAMCST — é um exame para avaliação de isquemia em pacientes estáveis, sem dor e sem alterações agudas no ECG. Realizá-lo em um paciente com supra de ST seria extremamente perigoso, podendo precipitar arritmias ou piorar a isquemia. A angiotomografia coronariana também não é o exame de escolha na emergência do IAMCST. A conduta é reperfusão imediata, não avaliação funcional.

Gabarito: letra C