Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — FGV 2025

Rotação de opioides e dor neuropática no câncer avançado

Gabarito: letra C. O quadro descrito — dor com características neuropáticas (queimante, alodínia), refratária ao aumento de morfina e até piorando com ela — é compatível com hiperalgesia induzida por opioides ou sensibilização central, e a conduta correta é a rotação de opioide (ex.: metadona) associada a coadjuvantes como gabapentina, reduzindo a dose total de opioide. A alternativa A erra ao tratar como tolerância simples; a B, ao focar só no componente inflamatório; a D, ao rotular como psicogênica; e a E, ao reduzir a potência do opioide, o que é contraindicado.

A dor oncológica é classificada em três grandes tipos: nociceptiva (somática ou visceral, por ativação de nociceptores), neuropática (por lesão ou disfunção do sistema nervoso, com características de queimação, choque, formigamento e alodínia) e mista. O paciente em questão apresenta uma dor que mudou de caráter: antes era provavelmente nociceptiva (relacionada às metástases ósseas), e agora é descrita como "queimante", "espalhada" e com alodínia (dor ao toque não doloroso) — sinais clássicos de componente neuropático. A ausência de nova progressão tumoral na imagem reforça que a piora não é por crescimento da doença, mas por um fenômeno de sensibilização central ou hiperalgesia induzida por opioides.

A hiperalgesia induzida por opioides (HIO) é um fenômeno paradoxal em que o uso crônico de opioides aumenta a sensibilidade à dor, em vez de apenas aliviá-la. O paciente pode apresentar piora da dor com o aumento da dose, dor difusa e alodínia — exatamente o que o enunciado descreve. Nesse cenário, a conduta não é aumentar a dose (alternativa A), mas sim reduzir a dose do opioide atual e realizar rotação para outro opioide, além de adicionar coadjuvantes que atuem em mecanismos diferentes, como os anticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina) para o componente neuropático. A rotação de opioides é uma estratégia consagrada: troca-se o opioide atual por outro, geralmente com dose equipotente 30% menor, devido à tolerância cruzada incompleta, o que permite recuperar a analgesia e reduzir efeitos adversos.

A metadona é um opioide frequentemente utilizado na rotação, especialmente em dores refratárias, por seu mecanismo adicional de bloqueio do receptor NMDA, que está implicado na sensibilização central e na HIO. Por isso, a alternativa C está correta ao sugerir "rotação de opioide para metadona ou introduzir um outro analgésico, como gabapentina, visando reduzir a dose total de opioide e reverter a sensibilização central". A alternativa B, embora mencione AINE e corticoide para dor óssea, não aborda o componente neuropático nem a necessidade de rotação — é uma medida adjuvante, não a conduta principal. A alternativa D é um erro grave: dor em paciente oncológico nunca deve ser presumida como psicogênica sem investigação, e suspender opioide por "risco de dependência" é conduta inadequada. A alternativa E é absurda: trocar morfina (opioide forte) por codeína ou tramadol (opioides fracos) para "reiniciar receptores" não tem fundamento e levaria a piora da dor.

A pegadinha central desta questão é distinguir tolerância de hiperalgesia induzida por opioides. Na tolerância, o paciente precisa de doses maiores para obter o mesmo efeito, mas a dor não piora com o aumento — na HIO, a dor piora com o aumento da dose. O enunciado é explícito: "O aumento da dose de resgate de morfina não alivia, e em alguns momentos, parece piorar o quadro". Isso é o oposto da tolerância e aponta diretamente para HIO ou sensibilização central. Guarde essa diferença: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Erra ao atribuir a piora à tolerância. Na tolerância, o aumento da dose recupera a analgesia; aqui, o aumento piora a dor — sinal de hiperalgesia induzida por opioides. Aumentar a dose basal em 50% agravaria o quadro, perpetuando a sensibilização central.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A associação de AINE e corticoide é útil para o componente nociceptivo da dor óssea, mas não trata o componente neuropático (queimação, alodínia) nem a hiperalgesia induzida por opioides. A conduta principal deveria incluir rotação de opioide e coadjuvantes neuropáticos, não apenas anti-inflamatórios.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta mais apropriada é a rotação de opioide (ex.: metadona, que também bloqueia NMDA) e a introdução de coadjuvantes como gabapentina, reduzindo a dose total de opioide. Isso reverte a sensibilização central e trata o componente neuropático, abordando a causa da refratariedade.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Rotular a dor como psicogênica sem evidência é um erro grave em oncologia. A dor tem características orgânicas claras (neuropática, HIO). Suspender morfina por "risco de dependência" é inadequado — o paciente tem dor crônica oncológica e necessita de analgesia. Antidepressivos tricíclicos podem ser coadjuvantes, mas não substituem o opioide.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Trocar morfina (opioide forte) por codeína ou tramadol (opioides fracos) é regressão terapêutica — reduziria drasticamente a analgesia. Não existe fundamento para "reiniciar receptores" dessa forma. A rotação deve ser para outro opioide forte (metadona, oxicodona, fentanil), não para opioides fracos.

Gabarito: letra C