Questão de Medicina — Gastroenterologia — FGV 2025

Anemia perniciosa: tratamento e vigilância

Gabarito: letra D. O caso descreve anemia perniciosa clássica — anemia macrocítica (VCM 115 fL), vitamina B12 indetectável, gastrite atrófica do corpo/fundo com perda de células parietais, hipergastrinemia e anticorpo anti-fator intrínseco positivo. A conduta indispensável é a reposição parenteral de vitamina B12 por toda a vida, pois a causa (autoimune, destruição das células parietais) é irreversível, associada à vigilância endoscópica regular pelo risco aumentado de neoplasias gástricas (adenocarcinoma e tumor neuroendócrino).

A anemia perniciosa é uma anemia megaloblástica causada por gastrite atrófica autoimune. O sistema imunológico do paciente produz anticorpos contra as células parietais do estômago e contra o fator intrínseco — a glicoproteína que as células parietais secretam e que é indispensável para a absorção da vitamina B12 no íleo terminal. Sem fator intrínseco, a vitamina B12 ingerida não é absorvida, mesmo que a dieta seja adequada. Por isso, a suplementação oral é ineficaz: o problema não está na oferta, mas na absorção. A via parenteral (intramuscular) contorna completamente o defeito, entregando a vitamina diretamente na circulação.

O tratamento deve ser por toda a vida porque a agressão autoimune não cessa. A reposição parenteral segue esquema de ataque (1.000 µg/dia na 1ª semana, depois 2×/semana, depois 1×/semana até completar 4 semanas) e manutenção (1.000 µg a cada 1–3 meses). Em pacientes com manifestações neurológicas — como a parestesia e a ataxia do caso —, o esquema inicial é intensificado (2 doses/semana nos primeiros 6 meses). A resposta hematológica é documentada com hemograma entre o 10º e o 14º dia e na 8ª semana.

A vigilância endoscópica é o segundo pilar. A gastrite atrófica autoimune é condição pré-neoplásica: o risco de adenocarcinoma gástrico é 3 a 6 vezes maior que na população geral, e a hipergastrinemia crônica (decorrente da hipocloridria) estimula a hiperplasia de células ECL, que pode evoluir para tumores neuroendócrinos gástricos. Por isso, o seguimento com endoscopia digestiva alta periódica é indispensável, mesmo após a correção da anemia.

A pegadinha central da questão é a tentação de tratar a anemia perniciosa como uma carência nutricional simples, resolvida com suplemento oral. A banca explora exatamente essa confusão: o paciente tem hipocloridria e má absorção, mas o defeito-chave é a ausência de fator intrínseco — que nenhuma dose oral de vitamina B12 ou ácido fólico consegue superar de forma confiável. Guarde a tríade que decide a questão: causa autoimune irreversível → reposição parenteral vitalícia + risco neoplásico → vigilância endoscópica. É nessa tríade que as alternativas se separam.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Errada em dois pontos. Primeiro, a erradicação de H. pylori e o uso de IBP não revertem a hipergastrinemia da anemia perniciosa — a hipergastrinemia aqui é consequência da hipocloridria por destruição autoimune das células parietais, não de infecção. Segundo, o IBP de uso contínuo agravaria a hipocloridria, piorando o quadro. A erradicação de H. pylori é conduta em outros contextos de gastrite, não na gastrite atrófica autoimune.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A suplementação oral de vitamina B12 e ácido fólico é insuficiente e potencialmente perigosa. A via oral não supera a ausência de fator intrínseco — a absorção no íleo depende dele. Além disso, administrar ácido fólico isoladamente em paciente com deficiência de B12 pode mascarar a anemia e precipitar/agravar as manifestações neurológicas (a parestesia e a ataxia do paciente). A via parenteral é a regra na anemia perniciosa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar que o risco de câncer é baixo. A gastrite atrófica autoimune confere risco elevado de adenocarcinoma gástrico e de tumor neuroendócrino, exigindo vigilância endoscópica regular — não apenas dosagem anual de B12. O tratamento também não é apenas do "episódio agudo": é vitalício.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Reproduz exatamente a conduta correta: reposição parenteral de vitamina B12 por toda a vida (a causa autoimune é irreversível) e protocolo de vigilância endoscópica regular (risco elevado de neoplasias gástricas — adenocarcinoma e tumor neuroendócrino). É a alternativa que amarra os dois pilares do manejo contínuo da anemia perniciosa.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A suplementação de ácido clorídrico não é conduta estabelecida e não trata a causa. A hipocloridria é consequência da destruição das células parietais (que produzem tanto ácido quanto fator intrínseco); repor ácido não corrige a deficiência de fator intrínseco, que é o defeito central da má absorção de B12. O tratamento de longo prazo é a reposição parenteral de B12, não a correção da acidez.

Gabarito: letra D — reposição parenteral de vitamina B12 por toda a vida + vigilância endoscópica regular pelo risco elevado de neoplasias gástricas.