Questão de Medicina — Gastroenterologia — FGV 2025

Dispepsia funcional: manejo terapêutico inicial

Gabarito: letra C. Em paciente jovem (25 anos), sem sinais de alarme e com teste negativo para H. pylori, a conduta inicial mais apropriada na suspeita de dispepsia funcional é prescrever inibidor de bomba de prótons (IBP) em dose plena, uma vez ao dia, por 4 a 8 semanas, antes de considerar outras modalidades terapêuticas. Essa recomendação segue as diretrizes do American College of Gastroenterology (ACG) e da Canadian Association of Gastroenterology (CAG), que orientam a terapia antissecretora como primeira linha no manejo da dispepsia funcional.

A dispepsia funcional é definida como a presença de sintomas originados da região gastroduodenal (dor epigástrica, queimação, plenitude pós-prandial, saciedade precoce) na ausência de doença orgânica que os justifique, após investigação adequada. O diagnóstico é clínico, baseado nos critérios de Roma IV, que dividem a condição em duas síndromes: a síndrome do desconforto pós-prandial (PDS), caracterizada por plenitude pós-prandial e saciedade precoce, e a síndrome da dor epigástrica (EPS), com dor ou queimação epigástrica. O paciente do caso apresenta sintomas de ambas, com predomínio de PDS.

A fisiopatologia da dispepsia funcional é multifatorial, envolvendo alterações da motilidade gastroduodenal (como retardo do esvaziamento gástrico e deficiência do relaxamento receptivo do fundo), hipersensibilidade visceral à distensão, fatores psicoemocionais e inflamação sutil da mucosa. Apesar de a secreção ácida gástrica não estar alterada, o uso de IBP é a primeira linha terapêutica, pois muitos pacientes apresentam melhora sintomática, possivelmente por redução da sensibilidade duodenal ao ácido.

Na prática, a abordagem inicial do paciente com dispepsia não investigada e sem sinais de alarme (idade < 60 anos, sem perda de peso, disfagia, vômitos persistentes, hemorragia, anemia ou história familiar de câncer gástrico) é a estratégia de "testar e tratar" para H. pylori em regiões de baixa prevalência, ou a terapia empírica com IBP. No Brasil, onde a prevalência de H. pylori é alta (cerca de 80%), a estratégia de testar e tratar é preferível. No caso, o teste respiratório com ureia C13 já foi realizado e foi negativo, afastando a infecção ativa. Portanto, a conduta é iniciar IBP em dose plena por 4 a 8 semanas.

A diretriz do ACG/CAG de 2017 recomenda que, em pacientes com dispepsia funcional e teste negativo para H. pylori, a terapia antissecretora com IBP seja a primeira opção. Os pró-cinéticos (como domperidona) são uma alternativa, mas com evidências mais fracas e maior risco de efeitos adversos. Os antidepressivos tricíclicos (como amitriptilina) são reservados para casos refratários, após falha do IBP. A endoscopia digestiva alta não é recomendada de rotina em pacientes jovens sem sinais de alarme, pois o risco de neoplasia é menor que 1%.

A pegadinha desta questão está em associar a predominância de plenitude pós-prandial e saciedade precoce (PDS) diretamente ao uso de pró-cinéticos, quando a diretriz atual preconiza o IBP como primeira linha, independentemente do subtipo de dispepsia funcional. O candidato pode ser induzido a escolher a alternativa B, mas a evidência mais sólida e a recomendação formal apontam para o IBP.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Embora a dispepsia funcional seja considerada um distúrbio da interação cérebro-intestino e os antidepressivos tricíclicos (como amitriptilina) sejam úteis em casos refratários, eles não são a primeira linha de tratamento. A diretriz do ACG/CAG recomenda o uso de antidepressivos tricíclicos apenas para pacientes que continuam sintomáticos após a erradicação do H. pylori e a terapia antissecretora. Além disso, a alternativa sugere encaminhamento imediato para saúde mental, o que não é a conduta inicial apropriada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Os pró-cinéticos (como domperidona) são uma opção terapêutica, mas não a primeira escolha. A diretriz do ACG/CAG de 2017 recomenda a terapia antissecretora com IBP como primeira linha, mesmo em pacientes com predomínio de sintomas pós-prandiais. Os pró-cinéticos têm evidências mais fracas e podem causar efeitos adversos, como hiperprolactinemia e risco cardíaco (no caso da domperidona). Além disso, a domperidona não está disponível em todos os países, incluindo os EUA.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A prescrição de IBP (como omeprazol) em dose plena, uma vez ao dia, por 4 a 8 semanas, é a conduta inicial recomendada pelas diretrizes do ACG/CAG para o manejo da dispepsia funcional, especialmente em pacientes com teste negativo para H. pylori. Essa recomendação se baseia em evidências de melhora sintomática, mesmo sem alteração da secreção ácida, e é a primeira linha antes de considerar pró-cinéticos, antidepressivos ou outras terapias.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Mudanças no estilo de vida, como aumento da ingestão de fibras e atividade física regular, podem ser recomendadas como parte do manejo, mas não são a conduta terapêutica inicial isolada. Não há evidências sólidas de que essas medidas isoladas melhorem os sintomas da dispepsia funcional. A abordagem inicial deve incluir terapia farmacológica, como o IBP.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A endoscopia digestiva alta (EDA) não é recomendada de rotina em pacientes jovens (< 60 anos) sem sinais de alarme, pois o risco de neoplasia é menor que 1%. A ultrassonografia abdominal também não é indicada para investigação inicial de dispepsia, a menos que haja suspeita de doença biliar. A estratégia de "testar e tratar" para H. pylori já foi realizada (teste negativo), e a conduta é iniciar o tratamento empírico com IBP, não solicitar exames invasivos desnecessários.

Gabarito: letra C