Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FGV 2025

Epidermólise bolhosa: classificação e diagnóstico

Gabarito: letra B. O quadro clínico — bolhas e erosões desde o nascimento em áreas de fricção, lesões mucosas orais, fragilidade tecidual com formação de bolhas após leve pressão e cicatrizes piramidais nos dedos — é altamente sugestivo de epidermólise bolhosa distrófica recessiva, a forma mais grave e com padrão de herança autossômico recessivo. A presença de cicatrizes (milium e cicatrizes piramidais) e o comprometimento mucoso desde o período neonatal são os achados que diferenciam essa forma das demais.

A epidermólise bolhosa (EB) é um grupo de doenças genéticas caracterizadas por fragilidade da pele e das mucosas, com formação de bolhas e erosões após traumas mínimos. A classificação atual baseia-se no nível de clivagem da pele: EB simples (clivagem intraepidérmica), EB juncional (clivagem na lâmina lúcida da zona da membrana basal), EB distrófica (clivagem abaixo da lâmina densa, na derme papilar) e síndrome de Kindler (clivagem mista). A forma distrófica recessiva é causada por mutações no gene COL7A1, que codifica o colágeno tipo VII, componente das fibrilas de ancoragem que fixam a epiderme à derme. A ausência ou deficiência dessas fibrilas leva à clivagem subepidérmica, resultando em bolhas que cicatrizam com formação de cicatrizes atróficas e milia, além de complicações como fusão de dedos (pseudossindactilia) e estenose esofágica.

No caso apresentado, a cicatrização com formação de cicatrizes piramidais nos dedos é um sinal clássico da EB distrófica recessiva, que cursa com cicatrização anormal e deformidades progressivas das mãos e dos pés. O comprometimento mucoso oral desde o nascimento, com dificuldade para amamentar, também é característico dessa forma, que costuma ser mais grave que a forma dominante. A ausência de histórico familiar não exclui o diagnóstico, pois a herança recessiva pode ocorrer sem casos anteriores na família.

A EB juncional letal (alternativa A) é uma forma grave, mas geralmente cursa com bolhas extensas e comprometimento sistêmico precoce, com alta mortalidade no primeiro ano de vida, e não apresenta as cicatrizes piramidais típicas da forma distrófica. A EB localizada ou focal (alternativa C) é uma forma mais branda, com bolhas restritas a áreas de trauma, sem o padrão grave e generalizado descrito. A síndrome de Kindler (alternativa D) é uma forma rara com fotossensibilidade e poiquilodermia, além de bolhas que podem ocorrer em qualquer nível, mas não é a principal hipótese diante do quadro neonatal típico. A EB adquirida (alternativa E) é uma doença autoimune que ocorre em adultos, com anticorpos contra o colágeno VII, e não se manifesta no período neonatal.

A distinção entre as formas de EB é fundamental para o prognóstico e o aconselhamento genético. A forma distrófica recessiva é a mais grave entre as distróficas, com risco de carcinoma espinocelular em áreas de cicatrizes crônicas na vida adulta. O diagnóstico é confirmado por biópsia de pele com imunofluorescência direta e microscopia eletrônica, que identificam o nível de clivagem e a expressão das proteínas da zona da membrana basal. O teste genético molecular pode identificar a mutação específica e permitir o diagnóstico pré-natal em gestações futuras.

A pegadinha da questão está em associar o quadro neonatal grave com a forma juncional letal, que também é grave, mas apresenta características distintas. A presença de cicatrizes piramidais e o comprometimento mucoso com dificuldade de amamentação são pistas fortes para a forma distrófica recessiva, que é a mais comum entre as formas graves que sobrevivem ao período neonatal. A banca explora a confusão entre as formas graves de EB, mas o quadro clínico detalhado aponta claramente para a distrófica recessiva.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A EB juncional letal (Herlitz) é uma forma grave, mas geralmente apresenta bolhas extensas e generalizadas desde o nascimento, com comprometimento sistêmico precoce (falência de múltiplos órgãos) e óbito no primeiro ano de vida. Não é característica a formação de cicatrizes piramidais nos dedos, que é típica da forma distrófica. A presença de cicatrizes e a sobrevivência além do período neonatal imediato no caso descrito afastam essa hipótese.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A EB distrófica recessiva é a forma que melhor se encaixa no quadro: bolhas em áreas de fricção desde o nascimento, lesões mucosas orais, fragilidade tecidual, cicatrização lenta com cicatrizes piramidais nos dedos e herança autossômica recessiva (sem histórico familiar). A clivagem subepidérmica abaixo da lâmina densa, por deficiência de colágeno VII, explica a formação de cicatrizes e as deformidades digitais progressivas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A EB localizada ou focal (antes chamada de EB simples localizada) é uma forma branda, com bolhas restritas a áreas de trauma (mãos e pés), sem comprometimento mucoso significativo e sem cicatrizes. O quadro descrito é generalizado, com lesões mucosas e cicatrização anormal, incompatível com essa forma leve.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A síndrome de Kindler é uma forma rara de EB com clivagem mista, caracterizada por fotossensibilidade, poiquilodermia (alterações de pigmentação e atrofia) e bolhas que podem ocorrer em qualquer nível da pele. O quadro neonatal descrito não apresenta fotossensibilidade nem poiquilodermia, sendo a distrófica recessiva a hipótese mais provável.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A EB adquirida é uma doença autoimune, mediada por autoanticorpos contra o colágeno VII, que ocorre em adultos, frequentemente associada a doenças inflamatórias intestinais ou lúpus. Não se manifesta no período neonatal e não é uma doença genética. O caso descrito é de um recém-nascido, o que exclui essa hipótese.

Gabarito: letra B — epidermólise bolhosa distrófica recessiva.