Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FGV 2025

Pancreatite aguda em pediatria: manejo nutricional

Gabarito: letra E. Na pancreatite aguda leve, a conduta moderna é manter alimentação oral precoce (desde que tolerada e sem vômitos), pois isso reduz o tempo de internação e as complicações — o jejum prolongado e a nutrição parenteral total ficaram obsoletos. A diretriz da American Gastroenterological Association recomenda reiniciar a alimentação em até 24 horas, se tolerado, com base em fortes evidências.

A pancreatite aguda (PA) é um processo inflamatório do pâncreas, desencadeado na criança mais comumente por trauma, infecções virais, drogas ou causas biliares. O diagnóstico exige dois de três critérios: dor abdominal típica (epigástrica, em faixa, irradiando para o dorso), elevação de amilase/lipase acima de 3 vezes o limite superior da normalidade e/ou achados de imagem compatíveis. No caso da menina de 8 anos, a dor epigástrica intensa com febre baixa, a postura antálgica (tronco inclinado para frente, joelhos fletidos — que alivia a tensão do retroperitônio) e a elevação moderada das enzimas fecham o diagnóstico de PA leve, mesmo sem alterações na imagem.

O tratamento da PA é essencialmente de suporte: analgesia, hidratação parenteral e reintrodução precoce da dieta. A fisiopatologia explica o porquê: o jejum prolongado aumenta a permeabilidade intestinal e favorece a translocação bacteriana, piorando o prognóstico. A alimentação enteral precoce, por outro lado, estimula a motilidade, preserva a barreira mucosa e reduz a resposta inflamatória sistêmica. Estudos demonstram que a realimentação precoce (até 48 horas da admissão) diminui o tempo de internação, a infecção de tecido necrótico e, em alguns estudos, reduz disfunções orgânicas e mortalidade.

A via preferencial é a oral e/ou enteral, com dieta pobre em gorduras para menor estimulação pancreática. A nutrição parenteral total (NPT) deve ser reservada apenas para pacientes que não toleram a via oral/enteral ou que não atingem o alvo nutricional com dieta enteral em até 72 horas. Mesmo nos pacientes que necessitam de NPT, a dieta enteral deve ser mantida, ainda que em volume baixo, para diminuir a permeabilidade intestinal e a translocação bacteriana.

A distinção crucial que a banca explora é entre o jejum absoluto (conduta antiga, abandonada) e a realimentação precoce (conduta atual, baseada em evidências). A recomendação moderna não espera a normalização completa das enzimas para reiniciar a dieta — espera-se apenas a melhora da dor e a tolerância alimentar. A normalização enzimática pode levar dias (a lipase permanece elevada por cerca de 2 semanas), e retardar a alimentação até lá prolongaria desnecessariamente a internação.

Guarde o critério decisivo: na PA leve, sem vômitos e com dor em melhora, a alimentação oral deve ser iniciada ou mantida precocemente — é exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Iniciar nutrição parenteral total precocemente é conduta contraindicada na PA leve. A NPT é reservada para casos graves, com falência orgânica ou intolerância à via enteral por mais de 72 horas. Além disso, a NPT precoce aumenta o risco de complicações infecciosas e metabólicas, sem benefício na PA leve. A via preferencial é sempre a oral/enteral.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Retardar o início da alimentação para reduzir o risco de recorrência de dor é um conceito equivocado. A realimentação precoce não aumenta a recorrência de dor na PA leve; pelo contrário, o jejum prolongado piora o prognóstico. A dor deve ser controlada com analgesia, e a dieta deve ser reintroduzida assim que houver melhora clínica, independentemente da normalização enzimática.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Indicar jejum absoluto até a remissão dos sintomas e normalização das enzimas é a conduta antiga e abandonada. O jejum prolongado aumenta a permeabilidade intestinal, favorece a translocação bacteriana e prolonga a internação. Além disso, esperar a normalização completa das enzimas é desnecessário — a lipase pode levar até 2 semanas para normalizar, e a dieta deve ser reiniciada antes disso, com base na melhora clínica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Retomar alimentação oral após desaparecimento da dor e obtenção de enzimas normalizadas é excessivamente conservador. A diretriz recomenda reiniciar a alimentação em até 24 horas, se tolerado, sem aguardar a normalização enzimática. Esperar a dor desaparecer completamente e as enzimas normalizarem prolonga a internação sem benefício clínico.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Manter alimentação oral, já que não há vômitos, para reduzir o tempo de internação é a conduta correta e baseada em evidências. A paciente tem PA leve, sem vômitos, e a realimentação precoce (até 48 horas) reduz o tempo de internação, a infecção de tecido necrótico e, em alguns estudos, a mortalidade. A via oral é a preferencial, com dieta pobre em gorduras.

Gabarito: letra E