Sinusite bacteriana aguda em criança: diagnóstico clínico e conduta
Gabarito: letra A. O quadro é de sinusite bacteriana aguda (SBA) em escolar: febre, secreção nasal purulenta e tosse diurna, com história de "duplo adoecimento" (piora após melhora inicial de um resfriado). O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado nos achados evolutivos, e a conduta é fundamentar o diagnóstico e o tratamento nesses achados — sem necessidade de exames de imagem ou laboratoriais de rotina. As diretrizes de rinossinusite aguda em pediatria (como as da Academia Americana de Pediatria) estabelecem critérios clínicos para o diagnóstico e não recomendam radiografia, tomografia, PCR ou eosinofilia nasal como parte da avaliação inicial.
A rinossinusite aguda é a inflamação da mucosa dos seios paranasais e da cavidade nasal, quase sempre precedida por uma infecção viral das vias aéreas superiores (IVAS). O que diferencia a sinusite bacteriana da IVAS comum é a evolução clínica: enquanto o resfriado costuma melhorar em 7 a 10 dias, a SBA se apresenta com um dos três padrões clássicos — (1) sintomas persistentes por mais de 10 dias sem melhora; (2) sintomas graves (febre ≥ 39°C, secreção purulenta por 3 a 4 dias consecutivos); ou (3) duplo adoecimento (piora dos sintomas após melhora inicial), que é exatamente o caso do enunciado. A febre, a secreção nasal amarelada e a tosse diurna (que piora à noite, pela drenagem posterior) são manifestações típicas.
O diagnóstico é clínico porque os exames de imagem têm baixa acurácia nessa faixa etária: a radiografia simples de seios da face apresenta muitos falsos positivos e negativos em crianças pequenas (os seios ainda estão em desenvolvimento e opacidades podem ser fisiológicas), e a tomografia, embora mais sensível, não diferencia infecção viral de bacteriana — ela só está indicada em casos de complicações (celulite orbitária, abscesso cerebral, etc.) ou suspeita de doença grave. Exames laboratoriais como PCR e hemograma também não são específicos e não mudam a conduta na SBA não complicada. A pesquisa de eosinofilia na secreção nasal é um exame de utilidade limitada, mais relacionado a processos alérgicos, e não faz parte da investigação de sinusite bacteriana.
O tratamento da SBA, quando indicado (sintomas persistentes, graves ou duplo adoecimento), é com antibiótico oral — amoxicilina é a primeira escolha na maioria dos casos — associado a medidas sintomáticas (analgesia, hidratação, lavagem nasal com soro fisiológico). A decisão de tratar é clínica, baseada nos critérios evolutivos, e não depende de confirmação por imagem ou laboratório. É importante lembrar que a maioria das rinossinusites agudas é viral e autolimitada, e o uso indiscriminado de antibióticos contribui para a resistência bacteriana.
A pegadinha desta questão está em sugerir exames complementares (radiografia, tomografia, PCR, eosinofilia) como necessários para o diagnóstico, quando na verdade o diagnóstico de SBA em pediatria é eminentemente clínico. A banca explora a tendência do candidato a supervalorizar exames, mas as diretrizes são claras: na ausência de complicações ou dúvida diagnóstica, não há indicação de imagem ou laboratório. Guarde os três critérios clínicos (persistência > 10 dias, gravidade, duplo adoecimento) — é neles que a conduta se fundamenta.
Critério | Radiografia simples | Tomografia computadorizada | PCR sérica | Eosinofilia nasal |
|---|
Papel no diagnóstico de SBA | Não recomendada (baixa acurácia em crianças) | Não indicada (não diferencia viral de bacteriana) | Não ajuda (marcador inespecífico) | Sem utilidade (associada a alergia) |
Indicação na SBA não complicada | Nenhuma (rotina) | Reservada a complicações | Nenhuma | Nenhuma |
Exemplo de uso correto | Casos selecionados (inferior à TC) | Complicações (celulite orbitária, abscesso) | Não se aplica | Não se aplica |
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa está correta porque reflete exatamente a conduta recomendada: o diagnóstico de sinusite bacteriana aguda em criança é clínico, baseado nos achados e na evolução (febre, secreção purulenta, tosse diurna e duplo adoecimento). Não há necessidade de exames complementares para confirmar o diagnóstico na maioria dos casos, e o tratamento (antibiótico + sintomáticos) é iniciado com base nesses critérios clínicos. As diretrizes de pediatria (AAP, por exemplo) estabelecem que o diagnóstico de SBA é clínico e que exames de imagem ou laboratoriais não são rotina.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A radiografia simples de seios da face não é recomendada para confirmar o diagnóstico de SBA em crianças. Ela tem baixa sensibilidade e especificidade nessa faixa etária (os seios paranasais são pequenos e opacidades podem ser normais), e não diferencia infecção viral de bacteriana. O diagnóstico é clínico; a radiografia só teria papel em casos selecionados, como suspeita de complicação, e mesmo assim a tomografia é superior. A alternativa erra ao sugerir que a radiografia "deve contribuir para confirmar o diagnóstico" — ela não é parte da avaliação inicial.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A tomografia computadorizada é um exame mais sensível que a radiografia, mas não está indicada para o diagnóstico de SBA não complicada em crianças. Ela não diferencia infecção viral de bacteriana (ambas causam opacidade dos seios) e expõe a criança a radiação desnecessária. A tomografia é reservada para casos de complicações (celulite orbitária, abscesso intracraniano, etc.) ou quando há dúvida diagnóstica com outras condições graves. A alternativa erra ao sugerir que a tomografia é necessária por ser "mais específica" — especificidade não é o critério para indicar o exame na SBA pediátrica.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A dosagem de proteína C reativa (PCR) sérica não ajuda a esclarecer a etiologia da sinusite. A PCR é um marcador inflamatório inespecífico, que pode estar elevada tanto em infecções virais quanto bacterianas, e não diferencia as duas. Além disso, na SBA não complicada, o diagnóstico é clínico e o tratamento é empírico — não há necessidade de marcadores laboratoriais para decidir a conduta. A alternativa erra ao sugerir que a PCR seria útil para "esclarecer a etiologia", quando ela não tem esse papel na prática clínica pediátrica.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A pesquisa de eosinofilia na secreção nasal é um exame sem utilidade clínica estabelecida para o diagnóstico de sinusite bacteriana. A presença de eosinófilos na secreção nasal está mais associada a processos alérgicos (rinite alérgica) e não tem relação com infecção bacteriana. Além disso, não é um exame de rotina na avaliação de SBA em crianças. A alternativa erra ao sugerir que a eosinofilia nasal ajudaria no diagnóstico — ela não faz parte da investigação de sinusite bacteriana aguda.
Gabarito: letra A — o diagnóstico e o tratamento da sinusite bacteriana aguda em criança são fundamentados nos achados clínicos e evolutivos, sem necessidade de exames complementares de rotina.