Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FGV 2025

Elevação isolada de fosfatase alcalina em criança: origem fisiológica

Gabarito: letra E. Em escolar de 9 anos, assintomática, com exame físico normal e demais provas de função hepática dentro da normalidade, a elevação isolada da fosfatase alcalina (FA) é mais provavelmente de origem óssea, relacionada ao crescimento — não há indícios de doença hepática. A FA é uma enzima presente nos ductos biliares e no tecido ósseo; em crianças e adolescentes, o aumento da atividade osteoblástica durante o estirão de crescimento eleva seus níveis séricos, sem qualquer relação com doença hepática.

A fosfatase alcalina é uma enzima que remove fosfato de proteínas e nucleotídeos, funcionando em pH alcalino, e existe em diferentes isoenzimas conforme o tecido de origem. No contexto clínico, a FA elevada pode ter origem hepática (colestase) ou óssea (aumento da atividade osteoblástica). A distinção é fundamental: enquanto na colestase há elevação concomitante de GGT, bilirrubinas e transaminases, na origem óssea esses marcadores permanecem normais. Em crianças, especialmente na faixa etária escolar e na adolescência, o crescimento ósseo acelerado é a causa mais comum de elevação isolada da FA, sendo um achado fisiológico e benigno.

A avaliação de uma criança com FA elevada deve considerar a faixa etária. Durante o estirão de crescimento, a atividade osteoblástica intensa eleva a FA total, podendo atingir valores até 2 a 3 vezes o limite superior da normalidade do adulto. Esse aumento é fisiológico e não indica doença. A confirmação da origem óssea pode ser feita pela dosagem da isoenzima óssea da FA ou pela fração da FA termoestável (de origem hepática), além da normalidade das demais enzimas hepáticas e da GGT. Na prática, quando a criança está assintomática, com exame físico normal e demais provas hepáticas normais, a conduta é tranquilizar a família e acompanhar, sem necessidade de investigação invasiva.

A banca explora a associação automática entre FA elevada e doença hepática. O candidato que não conhece a fisiologia do crescimento ósseo tende a escolher alternativas que sugerem colestase ou hepatopatia, mas o enunciado é claro: a paciente é assintomática, o exame físico é normal e as demais enzimas e provas de função hepática estão normais. Isso praticamente exclui doença hepática e aponta para a origem óssea fisiológica. A alternativa E é a única que reconhece essa possibilidade, afirmando que o aumento não tem provável relação com doença hepática.

Guarde o critério decisivo: FA elevada isolada + demais provas hepáticas normais + criança em fase de crescimento = origem óssea fisiológica. É exatamente esse raciocínio que separa a alternativa correta das demais, que insistem em atribuir a elevação a processos hepáticos.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A colestase intra-hepática decorrente de processo inflamatório subclínico é uma hipótese que exigiria alterações em outros marcadores. Na colestase, a FA se eleva, mas geralmente acompanhada de aumento da GGT, bilirrubinas ou transaminases. O enunciado afirma que todas as demais enzimas e provas de função hepática estão normais, o que torna essa hipótese improvável. Além disso, a paciente está assintomática, sem sinais de processo inflamatório.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O distúrbio obstrutivo da vesícula biliar com diminuição do fluxo biliar (colestase extra-hepática) cursaria com elevação da FA, mas também com aumento de bilirrubinas (icterícia colestática), GGT e, frequentemente, sintomas como dor abdominal ou icterícia. A normalidade das demais provas hepáticas e o estado assintomático da paciente afastam essa hipótese. A obstrução biliar não explica uma elevação isolada de FA.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A elevação por processo misto, hepatocelular e canalicular, é uma possibilidade que exigiria alterações em outros marcadores de lesão hepática. No processo hepatocelular, há elevação de transaminases (AST e ALT); no canalicular, elevação de GGT e bilirrubinas. Como todas essas provas estão normais, não há evidência de processo misto. A alternativa sugere investigação, mas o quadro clínico e laboratorial aponta para outra direção.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A doença do parênquima hepático em fase inicial, assintomática, é uma hipótese que não se sustenta com a normalidade das demais provas de função hepática. Doenças hepáticas parenquimatosas, mesmo em fase inicial, costumam cursar com alterações em transaminases, bilirrubinas ou albumina. A elevação isolada de FA, sem outros marcadores alterados, não é característica de doença hepática parenquimatosa. A paciente assintomática e com exame físico normal reforça a hipótese de origem não hepática.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A elevação isolada da FA em criança de 9 anos, assintomática, com exame físico normal e demais provas hepáticas normais, é mais provavelmente de origem óssea, relacionada ao crescimento. Durante o estirão de crescimento, a atividade osteoblástica aumenta e eleva os níveis séricos de FA, sem qualquer relação com doença hepática. A alternativa reconhece exatamente isso: o aumento dos níveis séricos enzimáticos sem provável relação com doença hepática. Essa é a explicação mais plausível e a conduta correta é tranquilizar a família e acompanhar.

Gabarito: letra E