Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FGV 2025

Alergia à proteína do leite de vaca (APLV): diagnóstico e padrão-ouro

Gabarito: letra B. Em lactente de 2 meses com sangue oculto nas fezes, vômitos e recusa alimentar após ingestão de fórmula láctea, a principal hipótese é a alergia à proteína do leite de vaca (APLV), e o método considerado padrão-ouro para o diagnóstico é o teste de provocação oral (TPO), realizado sob supervisão médica — conforme preconizado pelos principais consensos em alergia alimentar (EAACI, ESPGHAN, Consenso Brasileiro SBP/ASBAI).

A APLV é a alergia alimentar mais comum na infância, com pico de incidência nos primeiros meses de vida. Ela pode ser mediada por IgE (reação imediata, com urticária, angioedema, vômitos) ou não mediada por IgE (reação tardia, com sintomas gastrointestinais como sangue oculto nas fezes, vômitos, recusa alimentar, cólicas e diarreia). O quadro descrito — lactente de 2 meses, com sintomas gastrointestinais após exposição à fórmula — é típico da forma não IgE-mediada, também chamada de proctocolite alérgica induzida por proteína alimentar ou enteropatia induzida por proteína alimentar.

O diagnóstico da APLV é essencialmente clínico, baseado na história de exposição ao alimento, na melhora dos sintomas após a exclusão da proteína e na recorrência após a reintrodução. O teste de provocação oral (TPO) é o procedimento que confirma o diagnóstico ao reproduzir os sintomas após a oferta controlada do alimento suspeito. Ele é considerado o padrão-ouro porque, ao contrário dos exames laboratoriais e dos testes cutâneos, avalia a reação clínica real do paciente, integrando os mecanismos IgE e não IgE-mediados.

Na prática, o TPO deve ser realizado em ambiente hospitalar ou ambulatorial com supervisão médica, com acesso a medicações de emergência (adrenalina, anti-histamínicos, corticoides) e suporte para reações graves. O protocolo consiste na administração de doses progressivas do alimento (ou fórmula) em intervalos regulares, observando o paciente por um período determinado. A positividade do teste é definida pelo aparecimento de sintomas objetivos (vômitos, diarreia, urticária, broncoespasmo, etc.).

A distinção crucial que a banca explora é entre o TPO (padrão-ouro) e os demais métodos diagnósticos, que são complementares ou não confirmatórios:

A pegadinha da questão está em associar o quadro clínico (sangue oculto, vômitos, recusa alimentar) a um método diagnóstico que não é o padrão-ouro. O candidato pode ser tentado a escolher a biópsia intestinal (letra E), por ser um exame invasivo e "definitivo", ou a dosagem de IgE (letra D), por ser um exame laboratorial comum. No entanto, para a forma não IgE-mediada, a IgE específica pode ser negativa, e a biópsia, embora possa mostrar inflamação, não é necessária para o diagnóstico na maioria dos casos e não é o padrão-ouro.

Guarde a hierarquia: história clínica + exclusão dietética + TPO = diagnóstico de APLV. O TPO é o padrão-ouro porque é o único que demonstra a relação causal entre a ingestão do alimento e os sintomas, de forma objetiva e reproduzível.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O teste cutâneo de puntura (prick test) detecta a presença de IgE específica contra proteínas do leite de vaca, sendo útil na forma IgE-mediada da APLV. No entanto, no caso descrito (lactente de 2 meses com sintomas gastrointestinais tardios), a forma mais provável é a não IgE-mediada, na qual o prick test costuma ser negativo. Além disso, mesmo na forma IgE-mediada, o prick test não é o padrão-ouro — ele é um exame complementar que deve ser interpretado junto com a história clínica e o TPO.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O teste de provocação oral (TPO) é o método considerado padrão-ouro para o diagnóstico de alergia alimentar, incluindo a APLV. Ele consiste na administração controlada e progressiva do alimento suspeito (no caso, a fórmula com proteína do leite de vaca) sob supervisão médica, observando o aparecimento de sintomas objetivos. O TPO é capaz de confirmar o diagnóstico tanto nas formas IgE-mediadas quanto nas não IgE-mediadas, sendo essencial para evitar dietas de exclusão desnecessárias e para confirmar a relação causal entre o alimento e os sintomas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O patch test (atopia patch test) é um teste cutâneo que avalia a reação de hipersensibilidade tardia (não IgE-mediada), aplicando o alimento em câmaras oclusivas sobre a pele. Embora possa ter algum papel na investigação de APLV não IgE-mediada, sua padronização é limitada, não é amplamente validado e não é considerado padrão-ouro para o diagnóstico. O TPO permanece como o método de referência.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A dosagem sérica de IgE específica contra proteínas do leite de vaca é um exame complementar útil na forma IgE-mediada da APLV, mas não é o padrão-ouro. No caso descrito, com sintomas gastrointestinais tardios (sangue oculto, vômitos, recusa alimentar), a forma mais provável é a não IgE-mediada, na qual a IgE específica pode ser negativa. Além disso, a presença de IgE específica não confirma o diagnóstico — ela apenas indica sensibilização, que pode ocorrer sem doença clínica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A biópsia intestinal pode mostrar alterações inflamatórias na mucosa (como eosinofilia, atrofia de vilosidades, hiperplasia de criptas) em casos de enteropatia induzida por proteína alimentar. No entanto, é um exame invasivo, não específico (as alterações podem ocorrer em outras doenças) e não é o padrão-ouro para o diagnóstico de APLV. A biópsia é reservada para casos selecionados, como suspeita de outras doenças (doença celíaca, por exemplo) ou quando não há resposta à exclusão dietética.

Gabarito: letra B — o teste de provocação oral é o padrão-ouro para o diagnóstico da alergia à proteína do leite de vaca.