Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FGV 2025

Síndrome de vômitos cíclicos: profilaxia farmacológica

Gabarito: letra A. O quadro descrito — pré-escolar com episódios repetidos de vômitos intensos, início súbito, ocorrendo no final da noite ou nas primeiras horas da manhã, com intolerância à luz e ao som durante as crises e completo bem-estar nos intervalos — é a apresentação clássica da síndrome de vômitos cíclicos (SVC), uma desordem funcional gastrintestinal. Para a profilaxia dos episódios, o medicamento de primeira linha é o pizotifeno, um antagonista serotoninérgico com propriedades anticolinérgicas e anti-histamínicas, que reduz a frequência e a intensidade das crises. As demais opções não são indicadas como profilaxia de primeira linha nessa condição.

A síndrome de vômitos cíclicos é uma condição crônica e debilitante, mais comum em crianças, caracterizada por crises estereotipadas de vômitos intensos, separadas por intervalos de saúde plena. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado nos critérios de Roma IV, que exigem pelo menos cinco episódios em qualquer intervalo, ou três episódios em seis meses, com cada crise durando de 1 a 5 dias, e com padrão estereotipado e resolução completa entre os episódios. A fisiopatologia envolve disfunção do eixo cérebro-intestino, com possível hiperatividade do sistema nervoso autônomo e alterações na regulação do núcleo do trato solitário, que integra os estímulos eméticos. Gatilhos comuns incluem estresse emocional, infecções, privação de sono e certos alimentos.

O tratamento divide-se em duas frentes: o manejo da crise aguda e a profilaxia. Na crise aguda, o objetivo é interromper o vômito e prevenir a desidratação, utilizando antieméticos como ondansetrona, e, em casos graves, sedação com benzodiazepínicos ou clorpromazina. A profilaxia é indicada quando os episódios são frequentes (mais de um por mês) ou graves, e as opções incluem pizotifeno, ciproheptadina, propranolol e amitriptilina. O pizotifeno é considerado a primeira escolha em crianças, especialmente na faixa etária pré-escolar, devido à sua eficácia e perfil de segurança. A ciproheptadina é alternativa, principalmente em crianças menores. O propranolol e a amitriptilina são opções de segunda linha, usados quando as primeiras falham. O ibuprofeno é um anti-inflamatório não esteroidal, sem papel na profilaxia da SVC, e o esomeprazol é um inibidor de bomba de prótons, indicado para refluxo gastroesofágico, não para SVC.

A distinção crucial é entre a SVC e outras causas de vômitos recorrentes, como refluxo gastroesofágico, obstrução intestinal, hipertensão intracraniana, distúrbios metabólicos e enxaqueca abdominal. Na SVC, os vômitos são projetados, intensos, e frequentemente acompanhados de palidez, letargia e sintomas autonômicos, como fotofobia e fonofobia, que também ocorrem na enxaqueca. A enxaqueca abdominal é um diagnóstico diferencial importante, mas a SVC é mais comum em crianças mais novas e tem vômitos como sintoma predominante. A ausência de sintomas entre as crises e o exame físico normal são características que ajudam a diferenciar de causas orgânicas.

A banca explora a confusão entre o tratamento agudo e o profilático, e entre as diferentes classes de medicamentos. O candidato pode ser tentado a escolher um antiemético (como ondansetrona, não listado) ou um analgésico (ibuprofeno), mas a questão pede explicitamente o uso profilático. Além disso, é comum confundir o pizotifeno com outros agentes, como a ciproheptadina, que também é usada, mas o pizotifeno é a resposta correta para a faixa etária descrita. A chave é reconhecer a SVC e lembrar que o pizotifeno é a primeira linha profilática em crianças.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O pizotifeno é um antagonista dos receptores de serotonina (5-HT2) e histamina (H1), com ação anticolinérgica, que tem se mostrado eficaz na profilaxia da síndrome de vômitos cíclicos em crianças. Estudos clínicos demonstram redução significativa na frequência e intensidade das crises. É a primeira escolha em pré-escolares, como o caso apresentado, devido à sua eficácia e segurança. A dose usual é de 0,5 a 1,5 mg/dia, administrada à noite, e pode ser ajustada conforme a resposta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O ibuprofeno é um anti-inflamatório não esteroidal (AINE), utilizado para dor, febre e inflamação. Não tem papel na profilaxia da SVC, pois não atua nos mecanismos fisiopatológicos da doença, que envolvem disfunção autonômica e serotoninérgica. Seu uso na crise aguda poderia até ser considerado para dor, mas não é profilático e pode irritar a mucosa gástrica, piorando os vômitos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O propranolol é um betabloqueador não seletivo, usado como profilaxia de segunda linha na SVC, especialmente em crianças maiores e adolescentes. No entanto, não é a primeira escolha em pré-escolares, e a questão pede o medicamento correto para o caso, que é o pizotifeno. O propranolol pode ser considerado quando o pizotifeno falha ou não é tolerado, mas não é a resposta esperada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A amitriptilina é um antidepressivo tricíclico, também usado como profilaxia de segunda linha na SVC, principalmente em adolescentes e adultos. Em crianças pré-escolares, seu uso é limitado devido aos efeitos colaterais anticolinérgicos e cardiovasculares. Não é a primeira escolha para a faixa etária do caso, sendo o pizotifeno o mais indicado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O esomeprazol é um inibidor de bomba de prótons (IBP), utilizado para reduzir a secreção ácida gástrica, sendo indicado no tratamento de refluxo gastroesofágico, úlceras e dispepsia. Não tem indicação na profilaxia da SVC, pois a doença não é causada por excesso de ácido, mas por disfunção do reflexo do vômito. Seu uso seria inadequado e não traria benefício.

Gabarito: letra A — o pizotifeno é o medicamento profilático correto para a síndrome de vômitos cíclicos em pré-escolares.