Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FGV 2025

Hepatite autoimune: diagnóstico e classificação

Gabarito: letra A. O quadro clínico-laboratorial — escolar com elevação crônica de transaminases (até 20x o limite), hipergamaglobulinemia acentuada, FAN positivo e anticorpo antimúsculo liso positivo — é clássico de hepatite autoimune tipo 1, e a alternativa A justifica corretamente a hipótese ao citar as características sorológicas observadas na criança. A distinção entre os tipos 1 e 2 da doença é o eixo central da questão, e é nela que as alternativas se dividem.

A hepatite autoimune (HAI) é uma doença hepática inflamatória crônica, de causa desconhecida, caracterizada por necrose e inflamação do parênquima hepático, associada à presença de autoanticorpos circulantes e hipergamaglobulinemia. O diagnóstico é essencialmente clínico-laboratorial, baseado na exclusão de outras causas de hepatopatia (virais, metabólicas, tóxicas) e na presença de marcadores sorológicos específicos. A doença tem predileção pelo sexo feminino e pode se apresentar de forma aguda, às vezes até fulminante, ou de forma insidiosa e crônica, como no caso do paciente, que permaneceu assintomático apesar da elevação importante das transaminases.

A classificação da HAI é feita com base no perfil de autoanticorpos. O tipo 1 é o mais comum (cerca de 80% dos casos), acomete predominantemente crianças e adultos jovens, e caracteriza-se pela presença de FAN (fator antinuclear) e/ou anticorpo antimúsculo liso (ASMA). O tipo 2 é menos frequente, acomete principalmente crianças (entre 2 e 14 anos) e lactentes, e caracteriza-se pela presença de anticorpo anti-LKM1 (anti-microssomal de fígado e rim tipo 1) e/ou anti-LC1 (anti-citosol hepático tipo 1). A hipergamaglobulinemia é uma característica marcante da doença, mas é particularmente acentuada no tipo 1, enquanto no tipo 2 os níveis de gamaglobulina podem ser menos elevados ou até normais. Os níveis de IgA costumam estar normais ou até elevados na HAI, sendo a deficiência de IgA uma condição associada a outras doenças autoimunes, mas não um marcador típico da HAI tipo 1.

A apresentação clínica da HAI é variável. O início pode ser agudo, simulando uma hepatite viral, ou insidioso, com fadiga, mal-estar, artralgia e icterícia. Na criança, a forma de apresentação mais comum é a insidiosa, com achados laboratoriais de hepatite crônica, como no caso descrito. A doença tem caráter flutuante, com períodos de exacerbação e remissão, e, se não tratada, evolui para cirrose e insuficiência hepática. O tratamento de primeira linha é feito com corticosteroides (prednisona ou prednisolona) associados ou não à azatioprina, e a resposta ao tratamento é geralmente boa, com melhora clínica e laboratorial.

A banca explora a confusão entre os dois tipos de HAI, especialmente no que diz respeito à faixa etária de apresentação e aos marcadores sorológicos. É fundamental memorizar o perfil de cada tipo: tipo 1 = FAN e/ou ASMA, mais comum em crianças maiores e adultos, hipergamaglobulinemia acentuada; tipo 2 = anti-LKM1 e/ou anti-LC1, mais comum em crianças menores e lactentes, gamaglobulinemia menos acentuada. A pegadinha da questão está em associar o tipo 2 a crianças mais velhas e adolescentes (o que é característica do tipo 1) e em afirmar que no tipo 1 a IgA está diminuída (o que não é verdade).

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa afirma que a principal hipótese diagnóstica é a hepatite autoimune tipo 1, justificada pelas características sorológicas observadas na criança. De fato, a presença de FAN positivo e anticorpo antimúsculo liso positivo é o padrão sorológico clássico do tipo 1, o mais comum na infância. A hipergamaglobulinemia acentuada também corrobora o diagnóstico, sendo uma característica marcante do tipo 1. A alternativa está correta ao amarrar o diagnóstico ao perfil sorológico, que é o que define a classificação.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a hipótese é hepatite autoimune tipo 2, justificando que nesse tipo a gamaglobulina encontra-se bastante elevada. Há dois erros: primeiro, o perfil sorológico descrito (FAN e ASMA positivos) é do tipo 1, não do tipo 2, que se caracteriza por anti-LKM1 e/ou anti-LC1. Segundo, a hipergamaglobulinemia acentuada é uma característica mais marcante do tipo 1; no tipo 2, os níveis de gamaglobulina podem ser menos elevados. A alternativa troca o marcador sorológico e a intensidade da gamaglobulinemia, confundindo os dois tipos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a hipótese é hepatite autoimune tipo 1, mas justifica dizendo que o início é mais comumente agudo, raramente insidioso. O erro está na justificativa: embora a HAI tipo 1 possa se apresentar de forma aguda, a apresentação insidiosa é a mais comum, especialmente na criança, como no caso do paciente, que teve um episódio agudo há dois anos e desde então mantém elevação assintomática das transaminases. A alternativa acerta o tipo, mas erra a característica clínica, invertendo a frequência das formas de apresentação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a hipótese é hepatite autoimune tipo 2, justificando que o início se dá geralmente em crianças mais velhas e adolescentes. Há dois erros: primeiro, o perfil sorológico é do tipo 1, não do tipo 2. Segundo, a faixa etária descrita (crianças mais velhas e adolescentes) é mais característica do tipo 1; o tipo 2 acomete predominantemente crianças menores e lactentes. A alternativa troca o tipo e a faixa etária, invertendo as características epidemiológicas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a hipótese é hepatite autoimune tipo 1, mas justifica dizendo que nesse tipo são encontrados níveis séricos de IgA diminuídos. O erro está na justificativa: na HAI tipo 1, os níveis de IgA costumam estar normais ou até elevados, não diminuídos. A deficiência de IgA é uma condição associada a outras doenças autoimunes, mas não é um marcador típico da HAI tipo 1. A alternativa acerta o tipo, mas erra o perfil imunológico, atribuindo uma característica que não corresponde à doença.

Na prova, ao ver FAN e ASMA positivos, pense em tipo 1; ao ver anti-LKM1, pense em tipo 2. Essa associação direta resolve a maioria das questões sobre o tema.

Gabarito: letra A