Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FGV 2025

Aspiração de corpo estranho em criança: mecanismo do enfisema obstrutivo

Gabarito: letra E. O quadro clínico descrito — início súbito de tosse durante brincadeira com peças pequenas, esforço respiratório, diminuição do murmúrio vesicular em um hemitórax e hiperinsuflação à radiografia — é a apresentação clássica de aspiração de corpo estranho pequeno que obstrui distalmente um brônquio, gerando enfisema obstrutivo por mecanismo de válvula unidirecional (o ar entra, mas não sai). A alternativa E é a única que combina corretamente o tamanho do objeto (pequeno), a localização (obstrução distal) e a consequência fisiopatológica (enfisema obstrutivo).

A aspiração de corpo estranho é uma emergência pediátrica comum, especialmente entre 1 e 3 anos, quando a criança explora o mundo pela boca e ainda não tem coordenação completa da deglutição. O objeto aspirado segue o fluxo de ar e, dependendo do tamanho e da posição, pode alojar-se em diferentes níveis da via aérea: laringe, traqueia, brônquio principal ou brônquio segmentar. O quadro clínico varia conforme o local da obstrução e o grau de comprometimento do fluxo aéreo.

O ponto central para entender esta questão é o mecanismo valvular que o corpo estranho pode produzir. Quando um objeto pequeno se aloja distalmente em um brônquio, ele pode funcionar como uma válvula unidirecional: durante a inspiração, o brônquio se dilata e o ar passa ao redor do objeto, entrando no pulmão; durante a expiração, o brônquio se contrai e o objeto oclui completamente a passagem, impedindo a saída do ar. O resultado é o aprisionamento progressivo de ar distal à obstrução, levando à hiperinsuflação (enfisema obstrutivo) do segmento pulmonar afetado. Na radiografia, isso se manifesta como hipertransparência do hemitórax acometido, com desvio do mediastino para o lado contralateral em casos mais graves.

É importante distinguir os três mecanismos possíveis de obstrução por corpo estranho:

A alternativa E descreve exatamente o primeiro mecanismo: objeto pequeno, obstrução distal e enfisema obstrutivo. As demais alternativas confundem o tamanho do objeto, a localização da obstrução ou o mecanismo fisiopatológico resultante. A pegadinha central é associar corretamente o tamanho do objeto ao tipo de obstrução: objetos grandes tendem a obstruir vias proximais (laringe, traqueia, brônquio principal) e causar atelectasia ou parada respiratória, enquanto objetos pequenos migram distalmente e causam enfisema obstrutivo.

Guarde a tríade que decide esta questão: objeto pequeno + obstrução distal + hiperinsuflação = enfisema obstrutivo. É exatamente essa combinação que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o objeto pequeno impacta na laringe e causa parada total. O erro está na localização: um objeto pequeno dificilmente impacta na laringe — ele tende a passar pela glote e migrar distalmente. Além disso, a obstrução laríngea causa parada respiratória total (asfixia aguda), com afonia, estridor e cianose, quadro muito mais grave e súbito do que o descrito no enunciado, que mostra um paciente com esforço respiratório e murmúrio vesicular diminuído em apenas um hemitórax — sinal de obstrução unilateral, não de obstrução central completa.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que o objeto grande atinge o brônquio e gera enfisema obstrutivo. O erro está no tamanho do objeto: um objeto grande não consegue passar pela laringe e traqueia para atingir o brônquio — ele ficaria impactado em via aérea proximal, causando obstrução completa e atelectasia, não enfisema. O enfisema obstrutivo é causado por objeto pequeno que se aloja distalmente e funciona como válvula unidirecional. A alternativa inverte a relação entre tamanho do objeto e mecanismo de obstrução.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que o objeto grande migra ao alvéolo e induz atelectasia pulmonar. O erro é duplo: primeiro, um objeto grande não alcança o alvéolo — a árvore brônquica se ramifica e estreita progressivamente, e objetos grandes ficam retidos em vias proximais. Segundo, a migração distal de um objeto pequeno com obstrução parcial tende a causar enfisema obstrutivo (pelo mecanismo valvular), não atelectasia. A atelectasia ocorre quando a obstrução é completa e o ar distal é reabsorvido, o que é mais típico de objetos de tamanho médio que obstruem totalmente um brônquio segmentar.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que o objeto pequeno permanece na traqueia e bloqueia todo o fluxo. O erro está na localização: um objeto pequeno raramente permanece na traqueia — ele tende a ser aspirado para o brônquio, geralmente o direito, por ser mais vertical e mais largo. Além disso, a obstrução traqueal completa causaria parada respiratória total, com afonia, estridor e cianose grave, não o quadro de murmúrio vesicular diminuído em apenas um hemitórax descrito no enunciado. A obstrução traqueal é uma emergência imediata e fatal, diferente do quadro subagudo de enfisema obstrutivo.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve exatamente o mecanismo fisiopatológico da aspiração de corpo estranho pequeno: o objeto obstrui distalmente um brônquio e provoca enfisema obstrutivo. O objeto pequeno passa pela laringe e traqueia, aloja-se em um brônquio segmentar e funciona como válvula unidirecional — o ar entra na inspiração (quando o brônquio dilata) mas não sai na expiração (quando o brônquio contrai e o objeto oclui a passagem). O ar fica aprisionado distalmente, causando hiperinsuflação do segmento pulmonar, que se manifesta na radiografia como hipertransparência unilateral e no exame físico como diminuição do murmúrio vesicular e esforço respiratório. É exatamente o quadro descrito no enunciado.

Gabarito: letra E