Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FGV 2025

Distrofia muscular de Duchenne: herança ligada ao X e aconselhamento genético

Gabarito: letra C. O quadro clínico — menino de 4 anos com dificuldade para correr, subir escadas e quedas frequentes — é clássico de distrofia muscular de Duchenne (DMD), doença de herança ligada ao X recessiva. Quando não há outros casos na família e a mãe é assintomática, na minoria dos casos a mutação é de novo (esporádica), mas na maioria a mãe é portadora assintomática — por isso o teste genético materno está indicado para definir o risco de recorrência. A alternativa C espelha exatamente essa conduta.

A distrofia muscular de Duchenne é a miopatia hereditária mais comum na infância, causada por mutações no gene DMD (cromossomo X), que codifica a distrofina. A herança é recessiva ligada ao X: meninos (XY) que herdam o alelo mutado expressam a doença; meninas (XX) geralmente são portadoras assintomáticas, pois o alelo normal no outro X compensa. O padrão clínico típico — início antes dos 5 anos, fraqueza proximal (dificuldade para correr, subir escadas, sinal de Gowers), quedas frequentes e pseudohipertrofia de panturrilhas — é o que a questão descreve.

O ponto central do aconselhamento genético é a distinção entre mutação de novo e mãe portadora. Estudos mostram que, em famílias sem história prévia, cerca de 1/3 dos casos de DMD resultam de mutação de novo (esporádica) e 2/3 ocorrem porque a mãe é portadora assintomática da mutação. Por isso, a simples ausência de casos na família não exclui a possibilidade de a mãe ser portadora — ela pode ter herdado a mutação de sua própria mãe (avó do paciente) sem que nenhum homem da família tivesse sido afetado, ou a mutação pode ter surgido nela.

A conduta correta, portanto, é sempre oferecer o teste genético molecular à mãe após o diagnóstico do filho, independentemente de ela ser sintomática ou de haver história familiar. Esse teste define se a mutação foi herdada (risco de recorrência de 50% em cada gestação de filho homem) ou se é de novo (risco de recorrência baixo, mas não zero, devido ao mosaicismo germinativo). A alternativa C captura essa nuance: "na minoria dos casos em que não há outros familiares afetados, a mutação ocorre de novo e, portanto, a mãe deverá realizar teste genético molecular" — ou seja, mesmo na minoria em que a mutação é de novo, o teste materno é necessário para confirmar.

A pegadinha da banca está em inverter a frequência: a maioria dos casos sem história familiar tem mãe portadora, não mutação de novo. E a alternativa D, que dispensa o teste materno, é um erro grave de aconselhamento genético, pois ignora o risco de recorrência e o mosaicismo germinativo.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que "doenças com esse padrão de herança raramente apresentam mutações esporádicas". Isso é falso: na DMD, cerca de 1/3 dos casos sem história familiar são mutações de novo — não são raras. Além disso, a conclusão (mãe deve fazer teste) está correta, mas a premissa está errada, o que torna a alternativa incorreta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Condiciona a testagem materna à presença de "sintomas típicos ou outras anormalidades compatíveis com portadora sintomática". Isso é incorreto: a testagem materna está indicada sempre após o diagnóstico de DMD no filho, independentemente de a mãe ser sintomática. A maioria das portadoras é assintomática, e o teste é necessário para avaliar o risco de recorrência.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que "na minoria dos casos em que não há outros familiares afetados, a mutação ocorre de novo e, portanto, a mãe deverá realizar teste genético molecular". Correto: cerca de 1/3 dos casos são mutações de novo (minoria), e mesmo nesses casos o teste materno é indicado para confirmar e avaliar o risco de recorrência (incluindo mosaicismo germinativo).

Alternativa D — ❌ Incorreta

Diz que "a investigação genética materna é dispensável, pois a presença de um único caso na família é considerada como mutação de novo, sem risco reprodutivo". Erro grave: a maioria dos casos sem história familiar tem mãe portadora (não mutação de novo), e mesmo na mutação de novo há risco de recorrência por mosaicismo germinativo. Dispensar o teste materno é conduta inadequada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Condiciona o teste materno a "histórico familiar positivo". Incorreto: o teste materno está indicado mesmo sem história familiar, pois a mãe pode ser portadora assintomática. A ausência de história familiar não exclui a possibilidade de a mãe ser portadora.

Gabarito: letra C