Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FGV 2025

Estado de mal epiléptico em pediatria: conduta imediata

Gabarito: letra A. A crise convulsiva tônico-clônica generalizada com duração superior a 5 minutos caracteriza estado de mal epiléptico (EME), uma emergência neurológica que exige intervenção imediata: garantir via aérea, monitorizar sinais vitais e administrar benzodiazepínico como primeira linha. As demais alternativas postergam o tratamento ou propõem condutas inadequadas para o momento agudo.

O estado de mal epiléptico é definido como uma crise convulsiva que se prolonga por mais de 5 minutos ou crises repetidas sem recuperação da consciência entre elas. No caso apresentado, a crise já dura cerca de 15 minutos, o que configura claramente EME. A abordagem inicial segue o protocolo ABCDE: estabilizar vias aéreas, garantir ventilação e oxigenação, monitorizar sinais vitais, aferir glicemia capilar e estabelecer acesso venoso periférico. Em seguida, administra-se um benzodiazepínico — diazepam intravenoso (0,15 a 0,2 mg/kg/dose em crianças) ou midazolam intramuscular (5 mg para peso entre 13 e 40 kg) — para abortar a crise. O tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível, idealmente já no ambiente pré-hospitalar, pois quanto maior a duração da crise, maior o risco de lesão neuronal e de refratariedade ao tratamento.

A conduta imediata não inclui tomografia de crânio, exames laboratoriais extensos ou antibioticoterapia empírica. Esses exames podem ser realizados após a estabilização do paciente, se houver suspeita de causa aguda neurológica ou infecciosa, mas nunca devem atrasar o controle da crise. A observação clínica sem intervenção é inaceitável diante de uma crise prolongada, pois o EME é uma emergência que pode levar a dano cerebral permanente ou óbito.

A distinção fundamental é entre a crise convulsiva autolimitada, que cessa espontaneamente em menos de 2 minutos e não requer medicação, e o EME, que exige tratamento farmacológico imediato. No caso, a duração de 15 minutos já ultrapassa o limite de 5 minutos que define o EME, tornando obrigatória a intervenção. A banca explora exatamente essa fronteira temporal: o candidato que não conhece o critério de 5 minutos pode subestimar a gravidade e optar por conduta expectante.

Guarde o critério decisivo: crise com duração > 5 minutos = estado de mal epiléptico = benzodiazepínico imediato. É essa régua que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta imediata no EME é tratar como tal: garantir via aérea, monitorizar e administrar benzodiazepínico. O texto de apoio confirma: "Quando o paciente chega ainda em crise, deve ser instituído tratamento de urgência. A medicação indicada para abortar uma crise em curso será um benzodiazepínico." A alternativa espelha exatamente o protocolo de estabilização inicial (ABC) e a primeira linha farmacológica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Realizar tomografia de crânio de imediato atrasa o tratamento da crise, que é a prioridade absoluta. A imagem pode ser indicada após a estabilização, se houver suspeita de lesão estrutural aguda, mas nunca antes do controle farmacológico da crise. O texto de apoio menciona que a TC "na maior parte dos casos, é um exame que poderá ser realizado ambulatorialmente para investigação" — ou seja, não é conduta de emergência.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Observar clinicamente e aguardar resolução espontânea é conduta inadequada para uma crise com 15 minutos de duração. A maioria das crises termina em menos de 2 minutos, mas quando ultrapassa 5 minutos configura EME e exige intervenção imediata. Aguardar passivamente aumenta o risco de complicações e lesão neuronal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Iniciar antibioticoterapia empírica ampla não é a conduta imediata, pois não há sinais de infecção bacteriana no caso (ausência de febre, meningismo ou outros focos). A antibioticoterapia só seria considerada se houvesse suspeita clínica de meningite ou sepse, após estabilização e investigação adequada. O texto de apoio menciona que a punção lombar pode ser necessária em casos específicos, mas não como primeira medida.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Solicitar exames laboratoriais extensos antes de tratar a crise é inverter a ordem de prioridades. A coleta de sangue para investigação pode ser feita durante o atendimento inicial, mas o tratamento farmacológico da crise não pode ser adiado por exames. O texto de apoio afirma que "durante o atendimento inicial, a coleta de sangue para iniciar investigação laboratorial já será realizada", mas isso ocorre em paralelo, nunca antes do benzodiazepínico.

Gabarito: letra A