Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — FGV 2025

Faringoamigdalite estreptocócica: tratamento de primeira escolha

Gabarito: letra C. Na faringoamigdalite estreptocócica confirmada, sem alergia à penicilina, o tratamento de primeira escolha é a penicilina benzatina em dose única intramuscular — opção que garante adesão completa e erradicação do Streptococcus pyogenes (diretrizes atuais, como as da Infectious Diseases Society of America). As demais alternativas ou usam fármacos de segunda linha (macrolídeos, cefalosporinas, fluoroquinolonas) ou apresentam esquemas inadequados.

A faringoamigdalite estreptocócica é uma infecção bacteriana aguda das tonsilas e da faringe, causada quase sempre pelo Streptococcus pyogenes (estreptococo beta-hemolítico do grupo A). O tratamento tem dois objetivos: aliviar os sintomas, prevenir complicações supurativas (abscesso peritonsilar) e, principalmente, evitar a febre reumática — complicação não supurativa grave que pode lesar as válvulas cardíacas. Por isso, a escolha do antibiótico não é apenas "matar a bactéria", mas fazê-lo de forma eficaz e com adesão garantida.

A penicilina continua sendo o fármaco de escolha porque o Streptococcus pyogenes mantém, até hoje, sensibilidade uniforme aos beta-lactâmicos — não há cepas resistentes à penicilina descritas na prática clínica. A penicilina benzatina, em dose única IM, é particularmente atraente: uma única aplicação garante níveis terapêuticos por tempo suficiente para erradicar o estreptococo, eliminando o problema da adesão ao tratamento oral de 10 dias. A amoxicilina oral por 10 dias também é eficaz, mas exige adesão; a penicilina V oral por 10 dias é a alternativa oral clássica.

Os macrolídeos (azitromicina, claritromicina) são reservados para pacientes alérgicos à penicilina. A resistência a esses fármacos, embora ainda relativamente baixa, vem aumentando de forma significativa — por isso não são primeira escolha em pacientes sem alergia. As cefalosporinas orais (cefalexina, cefadroxila, cefuroxima) também são opções para alérgicos, mas com a ressalva de que 2 a 15% dos alérgicos à penicilina também são alérgicos às cefalosporinas, e seu uso indiscriminado favorece resistência bacteriana. Fluoroquinolonas (como levofloxacino) não são indicadas para faringite estreptocócica em primeira linha — são reservadas para situações específicas e não fazem parte do arsenal de primeira escolha.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar de a amoxicilina ser "muito efetiva" e de a azitromicina ser popular, a diretriz aponta a penicilina benzatina como a opção de primeira linha — justamente pela garantia de tratamento completo em dose única. O candidato que decora "amoxicilina para faringite" sem atentar para a dose única da benzatina erra. Guarde a hierarquia: penicilina (V oral ou benzatina IM) → amoxicilina → macrolídeos (apenas se alergia) → cefalosporinas (com cautela).

Alternativa A — ❌ Incorreta

A amoxicilina-clavulanato não é primeira escolha para faringite estreptocócica. A amoxicilina simples (sem clavulanato) é eficaz, mas o esquema correto é por 10 dias, não 5. Além disso, a associação com clavulanato não agrega benefício contra o Streptococcus pyogenes — o estreptococo não produz beta-lactamase, e o clavulanato só aumenta o espectro e o risco de efeitos adversos. A diretriz indica amoxicilina 1.000 mg/dia por 10 dias como alternativa à penicilina, não como primeira escolha com duração de 5 dias.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A azitromicina é um macrolídeo e, segundo as diretrizes, não é primeira escolha para faringite estreptocócica em pacientes sem alergia à penicilina. A resistência aos macrolídeos está aumentando, e esses fármacos devem ser reservados para indivíduos alérgicos à penicilina. Quando usada em alérgicos, o esquema é de 5 dias (500 mg no 1º dia, depois 250 mg/dia), não 3 dias. A alternativa erra tanto na classe do fármaco quanto na duração.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A penicilina benzatina em dose única IM é o tratamento de primeira escolha para faringoamigdalite estreptocócica em pacientes sem alergia à penicilina. A dose para adultos é de 1.200.000 UI (crianças < 27 kg: 600.000 UI), em aplicação única. Essa opção garante o tratamento completo, eliminando o risco de não adesão — fator crítico para prevenir a febre reumática. A eficácia é equivalente à da penicilina oral, com a vantagem da dose única.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A ceftriaxona IM é uma cefalosporina de terceira geração, não indicada como primeira escolha para faringite estreptocócica. Cefalosporinas orais (cefalexina, cefadroxila, cefuroxima) são opções para alérgicos à penicilina, mas a ceftriaxona parenteral não faz parte do arsenal de primeira linha — seu uso é reservado para infecções mais graves ou situações específicas. Além disso, o esquema de 3 dias não é o padrão para essa infecção.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O levofloxacino é uma fluoroquinolona, classe que não é indicada para faringite estreptocócica em primeira linha. As fluoroquinolonas têm atividade contra o estreptococo, mas não são recomendadas pelas diretrizes para essa infecção — o risco de efeitos adversos e a pressão seletiva para resistência superam o benefício. Não há papel para levofloxacino no tratamento da faringite estreptocócica não complicada.

Gabarito: letra C — penicilina benzatina, dose única IM.