Mulher de 60 anos, hipertensa há 10 anos, DM2 controlado com metformina. PA média: 148 x 92 mmHg. TFG 58mL/min/1,73m² .A melhor classe medicamentosa para iniciar ou intensificar o tratamento anti-hipertensivo é a de
Abeta-bloqueadores isolados.
Bdiuréticos tiazídicos isolados.
Cinibidores da ECA (IECA).
Dantagonistas do canal de cálcio (verapamil).
Ebloqueadores alfa-adrenérgico (doxazosina).
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GabaritoC — inibidores da ECA (IECA).
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Hipertensão arterial em paciente com doença renal crônica e diabetes: escolha da classe anti-hipertensiva
Gabarito: letra C. Em paciente hipertensa com DM2 e TFG 58 mL/min/1,73 m² (doença renal crônica estágio 3a), a melhor classe para iniciar ou intensificar o tratamento é a de inibidores da ECA (IECA), pois, além do efeito anti-hipertensivo, confere nefroproteção — recomendação forte das diretrizes brasileiras de hipertensão (Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial – 2025).
A doença renal crônica (DRC) é definida como TFG < 60 mL/min/1,73 m², com ou sem proteinúria. Nesse cenário, a escolha do anti-hipertensivo não se baseia apenas na potência de redução da pressão arterial (PA), mas também na capacidade de proteger o órgão-alvo — no caso, o rim. As diretrizes atuais recomendam que, em adultos com hipertensão e DRC ou diabetes, a meta de PA seja < 130/80 mmHg, e que a escolha do anti-hipertensivo inclua, a menos que contraindicado, o uso de IECA ou BRA, por suas propriedades nefro e cardioprotetoras. Essa recomendação é forte e com alta certeza de evidência.
O mecanismo por trás dessa preferência é o bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). Tanto os IECA quanto os BRA reduzem a pressão intraglomerular, diminuem a proteinúria e retardam a progressão da doença renal, efeitos que vão além do simples controle pressórico. Por isso, em pacientes com DRC, especialmente quando associada a diabetes, essas classes são consideradas de primeira linha.
Na prática, para esta paciente — 60 anos, hipertensa, diabética, com TFG 58 mL/min/1,73 m² e PA média de 148 x 92 mmHg —, a conduta seria iniciar (ou intensificar) com um IECA ou BRA. A alternativa C (IECA) é a que melhor se alinha a essa recomendação. As demais classes (betabloqueadores isolados, diuréticos tiazídicos isolados, verapamil e doxazosina) não são a escolha preferencial nesse contexto específico, embora possam ser usadas em associação ou em situações particulares.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar de diuréticos tiazídicos e BCC serem classes preferenciais para o início do tratamento da hipertensão em geral, a presença de DRC + diabetes desloca a preferência para o bloqueio do SRAA (IECA/BRA). O candidato que memoriza apenas a lista de classes preferenciais em monoterapia (DIU tiazídico, BCC, IECA, BRA) pode marcar a alternativa B, mas a individualização do caso clínico é o que decide.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre a lista genérica de classes preferenciais para início de tratamento (DIU tiazídico, BCC, IECA, BRA) e a recomendação específica para o paciente com DRC e diabetes. Neste caso, a presença de TFG < 60 mL/min/1,73 m² e DM2 torna o IECA (ou BRA) a escolha preferencial, pela nefroproteção. O diurético tiazídico isolado (B) é uma classe de primeira linha na hipertensão não complicada, mas não é a melhor opção isolada aqui — e, com TFG 58, ainda é eficaz, mas a preferência é pelo IECA.
Anti-hipertensivo na DRC + DM2
1Classe preferencial
IECA ou BRA
nefroproteção
reduz proteinúria
retarda progressão da DRC
2Classes não preferenciais isoladas
Betabloqueador
Tiazídico isolado
Verapamil
Doxazosina
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Beta-bloqueadores isolados não são a primeira escolha para iniciar tratamento anti-hipertensivo em paciente com DRC e diabetes, a menos que haja indicação específica (angina, pós-IAM, IC, fibrilação atrial, etc.). Não conferem nefroproteção e não são preferenciais nesse cenário.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Diuréticos tiazídicos isolados são uma das classes preferenciais para início de tratamento da hipertensão em geral, e com TFG 58 mL/min/1,73 m² ainda são eficazes (perdem eficácia quando TFG < 30). Porém, na presença de DRC + diabetes, a recomendação é priorizar IECA ou BRA pela nefroproteção. O tiazídico seria uma opção em associação, não isolado como primeira escolha.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Inibidores da ECA (IECA) são a classe preferencial para iniciar ou intensificar o tratamento anti-hipertensivo em paciente com DRC e diabetes, pela combinação de efeito anti-hipertensivo e nefroproteção (redução da proteinúria e retardo da progressão da doença renal). A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial – 2025 recomenda fortemente que a escolha de anti-hipertensivos na HA da DRC inclua, a menos que contraindicado, o uso de IECA ou BRA.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Antagonistas do canal de cálcio (verapamil) — o verapamil é um BCC não di-hidropiridínico, que não é a primeira escolha para hipertensão em DRC. Os BCC di-hidropiridínicos (como anlodipino) são preferenciais em associação, mas o verapamil tem indicações específicas (ex.: arritmias) e não é a melhor opção isolada aqui.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Bloqueadores alfa-adrenérgicos (doxazosina) não são primeira linha para hipertensão, sendo reservados para casos específicos (ex.: hipertensão resistente, hiperplasia prostática benigna). Não têm papel preferencial na DRC com diabetes.
Gabarito: letra C — IECA é a melhor classe para iniciar ou intensificar o tratamento anti-hipertensivo em paciente com DRC e diabetes, pela nefroproteção comprovada.