Questão de Medicina — Distúrbios Nutricionais — FGV 2025

Diabetes Mellitus tipo 2: conduta farmacológica inicial

Gabarito: letra B. Para um paciente com DM2 recém-diagnosticado, sem doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, sem doença renal crônica e sem insuficiência cardíaca, a metformina é a terapia de primeira linha, conforme as diretrizes atuais (ADA/EASD e diretrizes brasileiras). O paciente tem HbA1c de 8,1%, o que indica necessidade de tratamento farmacológico, mas não há critérios para iniciar com insulina ou com combinação dupla de antidiabéticos. A metformina é a droga de escolha por sua eficácia, segurança, baixo custo e ausência de hipoglicemia e ganho de peso.

A conduta no DM2 segue um algoritmo escalonado. O primeiro passo é sempre a mudança do estilo de vida (dieta, atividade física, perda de peso). Quando a meta glicêmica não é atingida ou quando a HbA1c está muito elevada (geralmente > 9%), inicia-se a farmacoterapia. A metformina é a primeira droga a ser introduzida, pois atua reduzindo a produção hepática de glicose e melhorando a sensibilidade à insulina, sem causar hipoglicemia e com efeito neutro ou até favorável sobre o peso. As diretrizes mais recentes (ADA 2024, diretrizes da SBD) recomendam que, na ausência de doença cardiovascular, renal ou insuficiência cardíaca, a metformina seja o agente inicial. A combinação de metformina com outro agente (como iSGLT2 ou GLP-1) é reservada para pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica, doença renal crônica ou insuficiência cardíaca, ou quando a HbA1c está muito elevada (geralmente > 9%). A insulina é indicada quando há sintomas catabólicos, HbA1c muito elevada (> 10%) ou descompensação aguda. Neste caso, o paciente tem HbA1c de 8,1%, sem comorbidades, então a metformina isolada é a conduta inicial mais adequada.

A escolha da metformina como primeira linha se baseia em sua eficácia na redução da glicose, ausência de ganho de peso e de hipoglicemia, perfil de segurança e tolerabilidade favorável, com base em muitos anos de experiência clínica e baixo custo. Para pacientes que não toleram a metformina, a escolha de um fármaco alternativo pode ser influenciada por considerações como eficácia, preferência do paciente, possíveis efeitos adversos e presença de comorbidades. Para pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida ou doença renal crônica, deve-se considerar o uso de um inibidor do SGLT2 ou um agonista do receptor de GLP-1 com benefício estabelecido para a doença cardiovascular ou a DRC. Para pacientes com doença cardíaca aterosclerótica e insuficiência cardíaca ou alto risco de insuficiência cardíaca, um inibidor de SGLT2 pode ser mais apropriado. Quando o custo do medicamento representa um problema crítico, uma sulfonilureia é uma escolha razoável, embora esses medicamentos tenham as desvantagens de induzir ganho de peso modesto e causar hipoglicemia.

A pegadinha desta questão está em considerar que, por ser obeso (IMC 30), o paciente precisaria de uma combinação de drogas ou de um agonista de GLP-1. No entanto, as diretrizes atuais recomendam a metformina como primeira linha para a maioria dos pacientes, independentemente do IMC, a menos que haja indicação específica de benefício cardiovascular ou renal. A obesidade é um fator de risco, mas não muda a primeira escolha farmacológica. A combinação de metformina com iSGLT2 ou GLP-1 é reservada para pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica, doença renal crônica ou insuficiência cardíaca, ou quando a HbA1c está muito elevada (geralmente > 9%). A insulina é indicada quando há sintomas catabólicos, HbA1c muito elevada (> 10%) ou descompensação aguda. Neste caso, o paciente tem HbA1c de 8,1%, sem comorbidades, então a metformina isolada é a conduta inicial mais adequada.

Guarde a fronteira entre a primeira linha (metformina) e as combinações ou insulinas: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A presença de doença cardiovascular, renal ou insuficiência cardíaca, ou HbA1c muito elevada, é o que justifica a combinação ou a insulina.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A insulina NPH noturna é indicada quando há sintomas catabólicos, HbA1c muito elevada (> 10%) ou descompensação aguda. Neste paciente, com HbA1c de 8,1% e sem sintomas, a insulina não é a primeira escolha. A insulina é reservada para casos mais graves ou quando os agentes orais não são suficientes. O paciente não apresenta critérios para iniciar com insulina.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A metformina é a terapia de primeira linha para DM2, conforme as diretrizes atuais. Ela é eficaz na redução da glicose, não causa hipoglicemia nem ganho de peso, tem perfil de segurança favorável e baixo custo. O paciente, com HbA1c de 8,1% e sem comorbidades, se beneficia da metformina isolada como conduta inicial.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A sulfonilureia (glicazida) é uma opção de segunda linha ou quando o custo é um problema crítico. Ela causa ganho de peso e hipoglicemia, o que a torna menos preferível que a metformina. Não é a primeira escolha para a maioria dos pacientes, especialmente quando a metformina não é contraindicada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A combinação metformina + inibidor de SGLT2 é reservada para pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica, doença renal crônica ou insuficiência cardíaca, ou quando a HbA1c está muito elevada (geralmente > 9%). Neste paciente, sem comorbidades e com HbA1c de 8,1%, a combinação não é indicada como primeira linha.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O agonista de GLP-1 isolado é uma opção para pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica, doença renal crônica ou obesidade significativa, mas não é a primeira linha para a maioria dos pacientes. A metformina continua sendo a droga inicial preferida, e o GLP-1 pode ser adicionado se houver indicação específica. Neste caso, sem comorbidades, a metformina é a escolha inicial.

Gabarito: letra B