Questão de Medicina — Mastologia — FGV 2025

Prevenção do câncer de mama em portadoras de mutação BRCA1

Gabarito: letra B. Para uma mulher jovem, assintomática, com mutação patogênica confirmada no gene BRCA1, a estratégia de prevenção primária mais eficaz do câncer de mama é a mastectomia bilateral redutora de risco, pois remove o órgão-alvo e reduz drasticamente a incidência da doença nessa população de altíssimo risco. As demais opções representam medidas de rastreamento intensificado (A e E), quimioprevenção (C) ou redução de risco de câncer de ovário (D), mas nenhuma supera a cirurgia profilática mamária em eficácia para prevenir o câncer de mama.

A prevenção do câncer de mama divide-se em três níveis: prevenção primária (evitar o aparecimento da doença), secundária (detecção precoce em fase assintomática) e terciária (reabilitação e prevenção de recidivas). Para a paciente com mutação BRCA1, o risco cumulativo de câncer de mama ao longo da vida é estimado em 55–72%, muito superior ao risco populacional de cerca de 12%. Nesse cenário, as estratégias de prevenção primária incluem a cirurgia profilática (mastectomia bilateral) e a quimioprevenção com moduladores seletivos do receptor de estrogênio (tamoxifeno). A mastectomia bilateral redutora de risco é a medida mais eficaz, reduzindo o risco de câncer de mama em aproximadamente 90–95%. A salpingo-ooforectomia bilateral redutora de risco, por sua vez, é a principal estratégia para reduzir o risco de câncer de ovário (que em BRCA1 chega a 39–46%), mas seu efeito sobre o risco de câncer de mama é menor e indireto, relacionado à redução dos níveis de estrogênio após a menopausa cirúrgica.

A quimioprevenção com tamoxifeno é uma opção válida, mas apresenta eficácia inferior à cirurgia profilática e está associada a efeitos adversos significativos, como tromboembolismo e câncer de endométrio. Além disso, seu uso é mais bem estabelecido em mulheres com risco aumentado por outros fatores, não sendo a primeira escolha em portadoras de mutação BRCA1, especialmente as jovens. O rastreamento intensificado com ressonância magnética ou mamografia anual é uma medida de prevenção secundária, pois visa à detecção precoce, e não à prevenção do aparecimento do câncer. Embora seja recomendado para essa população, não é a estratégia de prevenção primária mais eficaz.

A distinção crucial é entre prevenção primária (evitar o câncer) e secundária (detectar precocemente). A mastectomia profilática atua na primeira, removendo o tecido mamário antes que a doença se desenvolva. O rastreamento intensificado atua na segunda, permitindo o diagnóstico em estágios iniciais, mas não impede o surgimento do tumor. A banca explora exatamente essa confusão: as alternativas A e E são medidas de rastreamento, corretas para a paciente, mas não são prevenção primária. A alternativa D é prevenção primária, mas para câncer de ovário, não de mama. A alternativa C é prevenção primária, porém menos eficaz que a cirurgia.

Guarde o critério decisivo: a pergunta pede a estratégia de prevenção primária mais eficaz para o câncer de mama. A mastectomia bilateral redutora de risco é a única que combina os três atributos: é prevenção primária, é a mais eficaz e é específica para a mama. É nesse tripé que as alternativas se separam.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Iniciar rastreamento anual precoce com ressonância magnética das mamas é uma medida de prevenção secundária, não primária. Ela visa à detecção precoce do câncer em fase assintomática, permitindo tratamento mais eficaz, mas não impede o aparecimento da doença. Para portadoras de BRCA1, a RM de mama anual é recomendada como parte do rastreamento intensificado, mas não é a estratégia de prevenção primária mais eficaz. A confusão aqui é entre "prevenir o câncer" e "detectar cedo o câncer".

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A mastectomia bilateral redutora de risco é a estratégia de prevenção primária mais eficaz para o câncer de mama em portadoras de mutação BRCA1. Ao remover o tecido mamário, elimina-se o órgão-alvo, reduzindo o risco de desenvolvimento da doença em cerca de 90–95%. É uma cirurgia profilática, indicada após aconselhamento genético e consentimento informado, em um contexto de equipe multidisciplinar. O material de apoio confirma: "Para mulheres com câncer de mama hereditário, com mutações comprovadas em genes BRCA1 e BRCA2, existe a indicação de cirurgias profiláticas (mastectomia e/ou salpingo-oforectomia) para redução de risco".

Alternativa C — ❌ Incorreta

Utilizar tamoxifeno como quimioprevenção, após os 35 anos, é uma medida de prevenção primária, mas inferior em eficácia à mastectomia profilática. O tamoxifeno reduz o risco de câncer de mama em cerca de 50% em mulheres de alto risco, mas está associado a efeitos adversos como tromboembolismo e câncer de endométrio. Além disso, seu uso em portadoras de BRCA1 é menos estudado e não é a primeira escolha, especialmente em mulheres jovens. A alternativa confunde uma opção válida com a mais eficaz.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Indicar salpingo-ooforectomia redutora de risco, após completar desejo reprodutivo, é a principal estratégia de prevenção primária para o câncer de ovário em portadoras de BRCA1, não para o câncer de mama. Embora a ooforectomia também reduza o risco de câncer de mama (em cerca de 50% em mulheres pré-menopáusicas, pela redução dos níveis de estrogênio), seu efeito é indireto e menor que o da mastectomia. A alternativa troca o órgão-alvo: a pergunta é sobre prevenção do câncer de mama, e a cirurgia mais eficaz para isso é a mastectomia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Solicitar mamografia anual, a partir dos 30 anos, é uma medida de prevenção secundária (rastreamento), não primária. Além disso, em portadoras de BRCA1, a mamografia tem menor sensibilidade devido à maior densidade mamária em mulheres jovens, sendo a ressonância magnética o método preferido. A alternativa repete o erro da letra A: confunde detecção precoce com prevenção do aparecimento da doença.

Gabarito: letra B