Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2025

Sangramento uterino anormal na perimenopausa: investigação e conduta

Gabarito: letra C. Em paciente de 49 anos, obesa (IMC 36) e diabética, com sangramento uterino anormal (menstruações irregulares e abundantes + sangramento intermenstrual) e endométrio de 14 mm à USG transvaginal, a conduta inicial mais adequada é a histeroscopia com biópsia de endométrio, pois há indicação formal de amostragem endometrial em mulheres com 45 anos ou mais e naquelas com fatores de risco para hiperplasia ou câncer endometrial (obesidade, anovulação crônica). As demais opções são prematuras ou incompletas: o tratamento hormonal e o ácido tranexâmico são medidas de controle sintomático que não substituem a investigação etiológica, e a histerectomia é reservada para casos de falha terapêutica ou malignidade confirmada.

O sangramento uterino anormal (SUA) é definido como qualquer alteração na frequência, duração ou volume do fluxo menstrual. Na perimenopausa, é comum que ocorram ciclos irregulares por anovulação, mas a possibilidade de doença orgânica — especialmente hiperplasia ou carcinoma endometrial — deve ser sempre considerada, sobretudo em mulheres com fatores de risco. A obesidade é um dos principais fatores de risco para câncer de endométrio, pois o tecido adiposo converte androgênios em estrogênios pela aromatase, promovendo estímulo proliferativo endometrial sem oposição progestogênica. O diabetes tipo 2 frequentemente associa-se à obesidade e à anovulação crônica, potencializando esse risco.

A investigação do SUA segue uma lógica: primeiro, afastar gravidez; depois, avaliar a cavidade uterina. A ultrassonografia transvaginal é o exame inicial para avaliar a espessura endometrial e identificar anormalidades estruturais (miomas, pólipos, adenomiose). Quando há suspeita de lesão endometrial — como neste caso, com endométrio de 14 mm em mulher sintomática —, a amostragem endometrial é obrigatória. A histeroscopia com biópsia dirigida é o método mais preciso, pois permite visualização direta da cavidade e coleta de material para exame histológico, diferenciando hiperplasia sem atipia, hiperplasia com atipia e carcinoma.

A conduta não pode se limitar a controlar o sangramento com anticoncepcionais orais ou ácido tranexâmico sem antes excluir malignidade. O tratamento hormonal pode até mascarar o sangramento, mas não trata a causa subjacente. Da mesma forma, a histerectomia imediata é desproporcional como primeira escolha, pois o diagnóstico histológico é indispensável para planejar a cirurgia adequada (extensão, via de acesso, necessidade de linfadenectomia). A solicitação de hemograma e ferritina é importante para avaliar anemia ferropriva — e a paciente apresenta palidez e fadiga —, mas é um passo complementar, não a conduta inicial prioritária.

A banca explora aqui a confusão entre tratamento sintomático e investigação diagnóstica. Em uma paciente com fatores de risco e endométrio espessado, o primeiro passo é sempre a biópsia endometrial. O tratamento clínico (hormonal, antifibrinolítico, AINEs) e a reposição de ferro são medidas adjuvantes que podem ser instituídas em paralelo, mas nunca substituem a necessidade de excluir câncer. A histerectomia, por sua vez, é reservada para quando há diagnóstico de malignidade ou falha do tratamento clínico, não como abordagem inicial.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Prescrever anticoncepcional oral combinado para regularizar o ciclo é uma medida de controle sintomático do sangramento anovulatório, mas não é a conduta inicial adequada neste caso. A paciente tem 49 anos, obesidade e endométrio de 14 mm — há indicação formal de amostragem endometrial antes de qualquer terapia hormonal. Iniciar ACO sem investigar a cavidade uterina pode mascarar um carcinoma endometrial e retardar o diagnóstico. Além disso, a paciente é diabética e obesa, o que aumenta o risco cardiovascular e torna o uso de estrogênio uma decisão que exige cautela e avaliação individualizada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O ácido tranexâmico é um antifibrinolítico eficaz para reduzir o sangramento agudo, mas é uma medida sintomática e temporária. Não investiga a causa do sangramento e não exclui a possibilidade de hiperplasia ou carcinoma endometrial. Em paciente com fatores de risco e endométrio espessado, o uso isolado de ácido tranexâmico sem biópsia é conduta inadequada. Ele pode ser utilizado como adjuvante no controle do sangramento, mas a prioridade é o diagnóstico histológico.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A histeroscopia com biópsia de endométrio é a conduta inicial mais adequada. A paciente tem 49 anos (≥ 45 anos), obesidade (IMC 36) e diabetes tipo 2 — todos fatores de risco para hiperplasia e carcinoma endometrial. O endométrio de 14 mm à USG transvaginal é espessado e, associado ao sangramento irregular e intermenstrual, reforça a necessidade de avaliação histológica da cavidade uterina. A histeroscopia permite visualização direta e biópsia dirigida, sendo o método mais preciso para diagnóstico. A amostragem endometrial é obrigatória nesse cenário antes de qualquer decisão terapêutica definitiva.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A histerectomia total imediata é uma conduta desproporcional e prematura como primeira escolha. Não há diagnóstico de malignidade confirmado, e a cirurgia radical não é indicada sem antes realizar a investigação histológica. A histerectomia é reservada para casos de carcinoma endometrial confirmado, falha do tratamento clínico ou sangramento refratário. Além disso, a paciente é obesa e diabética, o que aumenta o risco cirúrgico — a decisão de operar deve ser baseada em diagnóstico e planejamento adequados, não como abordagem inicial.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Solicitar hemograma e ferritina para orientar reposição férrica é um passo complementar importante, pois a paciente apresenta palidez, fadiga e provável anemia ferropriva secundária ao sangramento. No entanto, não é a conduta inicial prioritária. A investigação da causa do sangramento — com biópsia endometrial — é o primeiro passo. A reposição de ferro pode e deve ser feita em paralelo, mas não substitui a necessidade de excluir malignidade. A alternativa é incompleta porque aborda apenas a consequência (anemia) e não a causa (sangramento uterino anormal).

Gabarito: letra C