Rastreamento de câncer de colo uterino: conduta após HPV-DNA positivo para tipos de alto risco não 16/18
Gabarito: letra C. Em paciente assintomática, imunocompetente, sem história prévia de lesões ou rastreios alterados, com teste de HPV-DNA positivo para tipos de alto risco não 16/18, a conduta recomendada é realizar citologia reflexa (teste de Papanicolaou no mesmo material ou nova coleta), conforme as diretrizes brasileiras de rastreamento do câncer do colo do útero. A citologia reflexa é o passo inicial para estratificar o risco e decidir se há necessidade de colposcopia.
O rastreamento do câncer de colo do útero no Brasil, segundo o Ministério da Saúde, é baseado na citologia oncótica (Papanicolaou) para mulheres de 25 a 64 anos com vida sexual ativa. No entanto, com a incorporação do teste de HPV-DNA, novas estratégias de rastreamento primário foram propostas. Quando o teste de HPV-DNA é positivo para tipos de alto risco, a conduta depende do tipo viral identificado e da citologia associada. Para tipos de alto risco não 16/18, a recomendação é realizar a citologia reflexa: se a citologia for alterada (ASC-US ou lesão de maior grau), encaminha-se para colposcopia; se for normal, repete-se o teste em 12 meses. Essa abordagem evita procedimentos desnecessários em mulheres com infecção transitória, que é a maioria dos casos, especialmente em jovens.
A lógica por trás dessa conduta é que a infecção por HPV de alto risco é muito comum e, na maioria das vezes, transitória, sendo eliminada pelo sistema imunológico em 1 a 2 anos. Apenas a persistência da infecção, particularmente pelos tipos 16 e 18, está fortemente associada ao desenvolvimento de lesões precursoras e câncer. Por isso, a triagem com HPV-DNA é mais sensível que a citologia, mas menos específica, exigindo uma estratégia de triagem para evitar sobretratamento. A citologia reflexa atua como teste de triagem secundária, identificando quais mulheres com HPV positivo realmente precisam de investigação mais aprofundada (colposcopia).
Na prática, o fluxo é o seguinte: mulher com HPV-DNA positivo para tipos de alto risco não 16/18 → realiza citologia reflexa → se citologia alterada (≥ ASC-US) → colposcopia; se citologia normal → repetir HPV-DNA em 12 meses. Para os tipos 16/18, a conduta é mais agressiva: encaminhamento direto para colposcopia, independentemente da citologia, devido ao maior risco oncogênico. Essa distinção é crucial e frequentemente cobrada em provas.
A pegadinha desta questão está em confundir a conduta para HPV 16/18 (colposcopia direta) com a conduta para outros tipos de alto risco (citologia reflexa). A banca também explora a confusão com o rastreamento de rotina (a cada 5 anos), que só se aplica a mulheres com teste negativo, e com procedimentos terapêuticos como a conização, que são reservados para lesões comprovadas por biópsia.
Guarde a fronteira: HPV 16/18 → colposcopia direta; outros tipos de alto risco → citologia reflexa. É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Manter o rastreamento de rotina com DNA de HPV a cada 5 anos seria adequado apenas para mulheres com teste de HPV-DNA negativo. Como o teste foi positivo para tipos de alto risco, a paciente não pode ser considerada de baixo risco e não deve aguardar 5 anos para o próximo rastreamento. A conduta correta é investigar mais a fundo com citologia reflexa.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Realizar seguimento semestral com DNA de HPV não é a conduta recomendada. O intervalo de repetição do teste, quando indicado, é de 12 meses (não 6), e apenas após uma citologia reflexa normal. O seguimento semestral não é preconizado pelas diretrizes brasileiras para este cenário.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A citologia reflexa é a conduta correta. Com HPV-DNA positivo para tipos de alto risco não 16/18, a citologia reflexa (Papanicolaou no mesmo material ou nova coleta) é o próximo passo para estratificar o risco. Se a citologia for alterada, encaminha-se para colposcopia; se normal, repete-se o HPV-DNA em 12 meses. Essa abordagem é recomendada pelas diretrizes do Ministério da Saúde para evitar procedimentos desnecessários em infecções transitórias.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Encaminhar diretamente para colposcopia é a conduta reservada para os casos de HPV 16/18 positivo, independentemente da citologia, devido ao alto risco oncogênico desses tipos. Para outros tipos de alto risco, a colposcopia só é indicada se a citologia reflexa vier alterada. Encaminhar todas as pacientes com HPV não 16/18 para colposcopia levaria a um excesso de procedimentos e não é o recomendado.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Proceder à conização diagnóstica é um procedimento terapêutico e diagnóstico reservado para casos com lesão comprovada por biópsia (como NIC 2/3 ou carcinoma in situ) ou quando há discordância entre citologia e colposcopia. Não é indicado como primeira conduta em uma paciente assintomática, sem lesão visível, apenas com HPV-DNA positivo. A conização é um procedimento invasivo, com riscos obstétricos futuros, e só deve ser realizada quando há indicação precisa.
Gabarito: letra C