Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2025

Anticoncepção em mulher vivendo com HIV: escolha do método ideal

Gabarito: letra B. Para a paciente HIV+ com carga viral indetectável, CD4 560 células/mm³, em uso de tenofovir/lamivudina/efavirenz, que deseja método altamente eficaz, de longa duração, com mínimo de interações medicamentosas e que melhore o sangramento menstrual abundante, o DIU de levonorgestrel (SIU-LNG) é a melhor opção. Ele combina alta eficácia (falha < 1%), longa duração (até 5 anos), ausência de interação com os antirretrovirais e efeito terapêutico sobre o sangramento — reduzindo o fluxo menstrual em até 90%.

A escolha do método contraceptivo para mulheres vivendo com HIV (MVHIV) exige equilíbrio entre eficácia, segurança, interações medicamentosas e benefícios não contraceptivos. A paciente em questão tem critérios claros: deseja um método de longa duração (LARC), altamente eficaz, sem interações com sua TARV (tenofovir/lamivudina/efavirenz) e que melhore o sangramento abundante. O DIU de levonorgestrel atende a todos esses requisitos simultaneamente. É um método de longa duração (5 anos), com taxa de falha inferior a 1% (comparável à laqueadura), não apresenta interação medicamentosa relevante com os antirretrovirais — incluindo o efavirenz, que é um indutor enzimático — e tem como efeito terapêutico a redução do sangramento menstrual, sendo inclusive indicado para o tratamento de sangramento uterino anormal. O implante de etonogestrel, embora também seja LARC e sem interação, não melhora o padrão de sangramento — pelo contrário, frequentemente causa sangramento irregular, o que contraria o desejo da paciente. Os métodos hormonais combinados (pílula) são contraindicados ou de uso restrito com efavirenz, pois este reduz a eficácia contraceptiva. A pílula só de progestagênio e o acetato de medroxiprogesterona são opções, mas não são de longa duração (a pílula exige adesão diária e o DMPA tem retorno à fertilidade demorado) e não têm o mesmo perfil de melhora do sangramento que o SIU-LNG.

A diretriz da OMS (Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use) classifica o uso de DIU-LNG em mulheres vivendo com HIV como categoria 1 (sem restrição de uso) para início e continuação, desde que a paciente esteja clinicamente bem e em uso de TARV eficaz — o que é o caso (carga viral indetectável, CD4 560). A única ressalva é para mulheres com AIDS avançada (CD4 < 200), o que não se aplica aqui. O efavirenz, por ser indutor do CYP3A4, reduz os níveis de alguns contraceptivos hormonais, mas o DIU-LNG age localmente, e a OMS não considera essa interação clinicamente relevante para o SIU-LNG. Já o implante de etonogestrel, embora também seja categoria 1/2, tem seu perfil de sangramento desfavorável para esta paciente específica.

A pegadinha central desta questão é dupla: (1) a banca tenta atrair o candidato para o implante de etonogestrel, que é um LARC sem interação, mas que piora o sangramento — exatamente o oposto do que a paciente deseja; (2) a banca explora a contraindicação relativa dos contraceptivos combinados com efavirenz, que é uma armadilha clássica. O candidato que decora apenas "HIV + LARC = implante" erra; o que entende o perfil de sangramento e as interações acerta. O DIU-LNG é a única opção que une todos os critérios: longa duração, alta eficácia, sem interação e melhora do sangramento.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O implante de etonogestrel é um LARC altamente eficaz e sem interação com os antirretrovirais, mas não melhora o padrão de sangramento — pelo contrário, o efeito colateral mais comum é o sangramento irregular e imprevisível. Para uma paciente que já tem sangramento abundante, essa é uma contraindicação relativa importante. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato vê "longa duração + sem interação" e esquece o terceiro critério do enunciado.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O DIU de levonorgestrel (SIU-LNG) é a opção ideal: método de longa duração (5 anos), altamente eficaz (falha < 1%), sem interação clinicamente relevante com a TARV (inclusive com efavirenz) e com efeito terapêutico comprovado na redução do sangramento menstrual — reduz o fluxo em até 90% após 3-6 meses de uso. A OMS classifica seu uso em MVHIV como categoria 1 (sem restrição) para início e continuação, desde que a paciente esteja clinicamente bem, como é o caso (carga viral indetectável, CD4 560). É a única alternativa que atende a todos os critérios simultaneamente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O contraceptivo oral combinado de baixa dose tem interação medicamentosa com o efavirenz (indutor do CYP3A4), que reduz a eficácia contraceptiva. A OMS classifica o uso de COC com efavirenz como categoria 2 (vantagens geralmente superam riscos) ou 3 (riscos geralmente superam vantagens) dependendo da fonte, mas a recomendação é evitar ou usar com cautela. Além disso, não é um método de longa duração e exige adesão diária — o que contraria o desejo da paciente por um método de longa duração.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A pílula só de progestagênio contínua (POP) é uma opção para MVHIV, mas não é de longa duração — exige adesão diária rigorosa, com janela de esquecimento de apenas 3 horas. Além disso, seu efeito sobre o sangramento é variável: pode causar sangramento irregular, não sendo a melhor escolha para melhorar um sangramento já abundante. Não atende ao critério de "longa duração" do enunciado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O acetato de medroxiprogesterona (DMPA) intramuscular a cada 12 semanas é um método injetável de progestagênio isolado, sem interação relevante com a TARV, mas não é considerado um método de longa duração no sentido estrito (LARC) — exige retorno à clínica a cada 3 meses para reaplicação, o que depende de adesão e acesso. Além disso, tem retorno à fertilidade demorado (até 12 meses) e pode causar sangramento irregular, especialmente nos primeiros meses. Não é a melhor opção para quem deseja um método de longa duração com melhora do sangramento.

Gabarito: letra B — o DIU de levonorgestrel é a única opção que combina longa duração, alta eficácia, ausência de interação com a TARV e melhora do sangramento menstrual.