Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2025

Diabetes mellitus gestacional: quando iniciar insulina

Gabarito: letra E. A gestante apresenta diabetes mellitus gestacional (DMG) com controle glicêmico inadequado após a terapia nutricional — jejum médio de 102–108 mg/dL (meta: < 95 mg/dL) e pós-prandial de 135–148 mg/dL (meta: < 120–140 mg/dL) —, o que indica falha do tratamento não farmacológico e impõe o início de insulina, conforme as diretrizes de manejo do DMG. A conduta correta é iniciar insulina, pois a paciente já está em dieta fracionada e, mesmo assim, mantém glicemias acima das metas.

O diabetes mellitus gestacional é definido como a intolerância à glicose com início ou primeiro reconhecimento durante a gestação. O rastreamento é feito com o TOTG (teste oral de tolerância à glicose) com 75 g de glicose, e o diagnóstico é confirmado quando pelo menos um dos valores ultrapassa os pontos de corte: jejum ≥ 92 mg/dL, 1 hora ≥ 180 mg/dL ou 2 horas ≥ 153 mg/dL. No caso, a paciente teve jejum de 90 mg/dL, 1 hora de 185 mg/dL e 2 horas de 150 mg/dL — portanto, apenas o valor de 1 hora foi alterado, confirmando o diagnóstico de DMG.

O tratamento do DMG segue uma hierarquia bem definida. A primeira etapa é sempre a terapia nutricional (dieta fracionada, com restrição de carboidratos de alto índice glicêmico) associada à atividade física — essa é a base do tratamento. A insulina é introduzida quando as metas glicêmicas não são atingidas com dieta e exercício. As metas glicêmicas no DMG são: jejum < 95 mg/dL e 1 hora pós-prandial < 140 mg/dL (ou 2 horas < 120 mg/dL, conforme a diretriz adotada).

No caso apresentado, a paciente já foi orientada a iniciar plano alimentar fracionado (dieta). No controle domiciliar, os valores médios foram: jejum de 102–108 mg/dL e 2 horas pós-prandial de 135–148 mg/dL. Ambos estão acima das metas — o jejum deveria ser < 95 mg/dL e o pós-prandial < 120–140 mg/dL. Isso configura falha da terapia nutricional, e a conduta correta é iniciar insulina (a droga de escolha no DMG, pois os hipoglicemiantes orais, como a pioglitazona, são contraindicados na gestação).

A pioglitazona é um hipoglicemiante oral da classe das tiazolidinedionas, com ação sensibilizadora à insulina. É contraindicada na gestação (categoria C do FDA) e não é utilizada no tratamento do DMG. A metformina é o único hipoglicemiante oral que pode ser considerado em algumas situações, mas a insulina permanece o tratamento de primeira linha quando há falha da dieta. A alternativa D, portanto, é um erro grave — além de não ser a conduta, a droga é teratogênica e não tem indicação no DMG.

A alternativa A (repetir TOTG) não se justifica: o diagnóstico já foi confirmado pelo TOTG inicial (1 hora = 185 mg/dL > 180 mg/dL). Repetir o teste não mudaria a conduta, pois o problema agora é o controle glicêmico, não o diagnóstico. A alternativa B (intensificar a dieta) e a C (associar exercício físico leve à dieta) são medidas que já fazem parte da primeira linha de tratamento — a paciente já está em dieta, e o exercício físico é recomendado como adjuvante, mas, diante da falha do tratamento não farmacológico, a conduta correta é avançar para a insulinoterapia.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que a paciente já está em dieta e que os valores glicêmicos persistem acima das metas. O candidato pode ser tentado a escolher "intensificar a dieta" ou "associar exercício", mas a leitura correta é que a terapia nutricional já foi instituída e falhou — o próximo passo é a insulina. A banca explora exatamente essa hierarquia de tratamento: dieta → exercício → insulina.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Repetir o TOTG não é a conduta correta. O diagnóstico de DMG já foi confirmado pelo TOTG inicial (1 hora = 185 mg/dL, acima do ponto de corte de 180 mg/dL). Repetir o teste não alteraria o manejo, pois o problema atual é o controle glicêmico inadequado, não a confirmação diagnóstica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Intensificar a dieta é uma medida que já faz parte da primeira linha de tratamento, mas a paciente já está em dieta fracionada e, mesmo assim, mantém glicemias acima das metas. Diante da falha da terapia nutricional, a conduta correta é iniciar insulina, não apenas intensificar a dieta.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Associar exercício físico leve à dieta é uma recomendação válida como adjuvante no DMG, mas, isoladamente, não é a conduta correta quando os valores glicêmicos persistem elevados apesar da dieta. O exercício é parte da primeira linha, mas a falha da dieta já indica a necessidade de insulinoterapia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A pioglitazona é um hipoglicemiante oral da classe das tiazolidinedionas, contraindicado na gestação (categoria C do FDA). Não é utilizada no tratamento do DMG — a insulina é a droga de escolha quando há falha da terapia nutricional. Além de ser uma droga inadequada, a conduta correta é iniciar insulina.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A paciente apresenta DMG com controle glicêmico inadequado após a terapia nutricional: jejum médio de 102–108 mg/dL (meta: < 95 mg/dL) e pós-prandial de 135–148 mg/dL (meta: < 120–140 mg/dL). Isso configura falha do tratamento não farmacológico, e a conduta correta é iniciar insulina, a droga de escolha no DMG.

Gabarito: letra E