Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2025

Abortamento retido: conduta obstétrica

Gabarito: letra D. Em gestação de 17 semanas com morte fetal confirmada (ausência de batimentos cardíacos ao ultrassom), colo fechado e hemodinâmica estável, a conduta de escolha é a indução medicamentosa com misoprostol até a expulsão fetal — trata-se de abortamento retido no segundo trimestre, em que o esvaziamento uterino por via farmacológica é preferível à curetagem, que se associa a maior risco de complicações nessa idade gestacional.

O abortamento retido (ou missed abortion) é definido pela morte do concepto sem que haja expulsão espontânea dos produtos conceptuais, permanecendo o colo uterino fechado. O diagnóstico é firmado pela ultrassonografia, que evidencia ausência de batimentos cardíacos fetais, como no caso descrito. A conduta dependerá da idade gestacional, das condições clínicas da paciente e da preferência desta, após aconselhamento adequado.

Na idade gestacional de 17 semanas, o útero já ultrapassou a pelve e o conteúdo uterino é volumoso. A curetagem uterina, nesse cenário, é tecnicamente mais difícil e apresenta maior risco de perfuração uterina, hemorragia e retenção de restos placentários. Por isso, a indução do abortamento com misoprostol — um análogo da prostaglandina E1 que promove amadurecimento cervical e contrações uterinas — é o método de escolha, devendo ser mantida até a expulsão completa do feto e da placenta.

A conduta expectante, embora seja uma opção válida em alguns casos de abortamento retido no primeiro trimestre, não é a mais indicada no segundo trimestre, pois o risco de complicações (como coagulopatia, infecção e hemorragia) aumenta com o tempo de retenção do concepto morto. Além disso, a chance de absorção fetal espontânea é baixa nessa fase da gestação, sendo mais comum a expulsão retardada, o que expõe a paciente a riscos desnecessários.

A aspiração manual intrauterina (AMIU) é uma técnica eficaz para esvaziamento uterino até cerca de 12 semanas de gestação. Em gestações mais avançadas, como a do caso (17 semanas), o volume uterino e o tamanho fetal tornam a AMIU inadequada e arriscada, sendo preferível a indução medicamentosa. A microcesariana, por sua vez, é um procedimento de exceção, reservado para situações de emergência (como hemorragia incontrolável ou falha de outros métodos), não sendo indicada como primeira escolha no abortamento retido.

A paciente encontra-se hemodinamicamente estável, sem sinais de infecção ou hemorragia ativa, o que permite a realização da indução medicamentosa de forma programada e segura, com monitorização adequada. O misoprostol pode ser administrado por via vaginal, sublingual ou oral, e o esquema deve ser ajustado conforme a idade gestacional e a resposta da paciente, mantendo-se até a expulsão fetal.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A conduta expectante não é a mais indicada no segundo trimestre. Embora seja uma opção em alguns casos de abortamento retido precoce, a retenção prolongada do concepto morto aumenta o risco de coagulopatia, infecção e hemorragia. Além disso, a chance de absorção fetal espontânea é baixa nessa fase, sendo mais comum a expulsão retardada, o que expõe a paciente a riscos desnecessários.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A curetagem uterina de urgência não é a conduta de escolha em gestação de 17 semanas com colo fechado. Nessa idade gestacional, o útero é volumoso e a curetagem apresenta maior risco de perfuração, hemorragia e retenção de restos placentários. A indução medicamentosa é preferível, pois promove o esvaziamento uterino de forma mais fisiológica e segura.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A aspiração manual intrauterina (AMIU) é indicada para esvaziamento uterino até cerca de 12 semanas de gestação. Em gestações mais avançadas, como a do caso (17 semanas), o volume uterino e o tamanho fetal tornam a AMIU inadequada e arriscada, sendo preferível a indução medicamentosa com misoprostol.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A indução medicamentosa com misoprostol até a expulsão fetal é a conduta de escolha no abortamento retido no segundo trimestre. O misoprostol promove amadurecimento cervical e contrações uterinas, levando à expulsão do conteúdo uterino. A paciente está hemodinamicamente estável, sem contraindicações, e o método é seguro e eficaz nessa idade gestacional.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A microcesariana é um procedimento de exceção, reservado para situações de emergência, como hemorragia incontrolável, falha de outros métodos ou quando há contraindicação à indução. No caso descrito, não há indicação para cesariana, pois a paciente está estável e o esvaziamento uterino pode ser realizado por via vaginal com segurança.

Gabarito: letra D