Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2025

Depressão pós-parto: conduta terapêutica

Gabarito: letra C. O quadro — humor deprimido há 1 mês, anedonia, culpa excessiva, fadiga, alterações de apetite e sono, com EPDS = 17 e prejuízo funcional relevante — configura depressão pós-parto moderada, cuja conduta de primeira linha é o antidepressivo inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS), com possibilidade de associação à psicoterapia. A conduta é baseada na gravidade dos sintomas, conforme as diretrizes de manejo da depressão perinatal.

A depressão pós-parto (DPP) é um episódio depressivo maior que ocorre no período após o nascimento, tipicamente nas primeiras semanas a meses. Os sintomas são idênticos aos da depressão não puerperal — humor deprimido, anedonia, alterações neurovegetativas (sono, apetite, energia), culpa, dificuldade de concentração — e causam sofrimento significativo e prejuízo funcional, como a dificuldade de cuidar do recém-nascido. É fundamental diferenciá-la da melancolia pós-parto (blues puerperal), que é um quadro benigno, autolimitado, que surge nos primeiros 10 dias pós-parto, com pico entre o 3º e o 6º dia, e não requer tratamento medicamentoso. No caso da paciente, o quadro já dura 1 mês, o que afasta o blues e confirma a DPP.

O manejo da DPP é orientado pela gravidade dos sintomas. Nos casos leves, medidas de suporte psicossocial, psicoeducação e acompanhamento podem ser suficientes. Nos casos moderados, como o da paciente (EPDS = 17, prejuízo funcional, mas sem psicose ou risco iminente de suicídio), a recomendação é iniciar ISRS (como sertralina, fluoxetina ou paroxetina), podendo ser associado à psicoterapia (especialmente a terapia cognitivo-comportamental). Nos casos graves, com psicose ou risco suicida, pode-se considerar outras classes de antidepressivos, eletroconvulsoterapia (ECT) ou, em casos selecionados, a brexanolona (alopregnanolona intravenosa). O lítio não é a primeira escolha para depressão unipolar; é usado no transtorno bipolar. A ECT é reservada para casos graves com psicose ou risco suicida iminente.

A Escala de Depressão Pós-natal de Edimburgo (EPDS) é um instrumento de rastreio amplamente utilizado. O ponto de corte usual para suspeita de DPP é ≥ 10; escores mais altos (como 17) indicam maior probabilidade e gravidade do quadro, reforçando a necessidade de intervenção ativa. A paciente não apresenta sinais de psicose (sem delírios, alucinações ou desorganização) nem ideação suicida explícita, o que a coloca no espectro moderado, não grave.

A pegadinha desta questão está em subestimar a gravidade do quadro e optar por condutas conservadoras (observação ou apenas psicoterapia), que seriam adequadas para casos leves ou para o blues puerperal, mas não para uma DPP moderada com EPDS = 17 e prejuízo funcional. A banca também explora a confusão com tratamentos de quadros mais graves (lítio, ECT), que não se aplicam a este caso. O critério decisivo é a gravidade: sintomas moderados persistentes + EPDS elevado + prejuízo funcional → intervenção farmacológica com ISRS, associada ou não à psicoterapia.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A observação expectante, sem intervenção medicamentosa, é inadequada para um quadro de DPP moderada com EPDS = 17 e prejuízo funcional relevante. Essa conduta seria aceitável apenas para casos leves ou para a melancolia pós-parto (blues), que é autolimitada e dura até 10 dias. A paciente já tem sintomas há 1 mês, o que indica um episódio depressivo estabelecido que requer tratamento ativo. A demora na intervenção pode prolongar o sofrimento e piorar o prognóstico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A psicoterapia de suporte como única intervenção é insuficiente para um quadro moderado. Embora a psicoterapia (especialmente a TCC) seja uma ferramenta valiosa e possa ser associada ao tratamento farmacológico, a gravidade do quadro (EPDS = 17, prejuízo funcional) justifica o início de medicação antidepressiva. A psicoterapia isolada é mais adequada para casos leves. A alternativa correta prevê a possibilidade de associação, mas não como única intervenção.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta mais apropriada. A paciente tem DPP moderada, e a primeira linha de tratamento é o ISRS (como sertralina, fluoxetina ou paroxetina), que é eficaz e seguro na lactação. A associação com psicoterapia (TCC ou interpessoal) potencializa o resultado e é recomendada pelas diretrizes. A escolha do ISRS se baseia no perfil de segurança e eficácia, sendo a classe mais estudada para DPP. A alternativa espelha exatamente a recomendação para casos moderados: iniciar ISRS, com possibilidade de associação à psicoterapia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O carbonato de lítio é um estabilizador de humor, indicado para transtorno bipolar (manutenção e tratamento de episódios maníacos e depressivos do espectro bipolar), e não é a primeira escolha para depressão unipolar, como é o caso da DPP. Além disso, o lítio tem perfil de risco na lactação e requer monitorização sérica rigorosa. Prescrever lítio em dose terapêutica plena seria um erro de indicação e de segurança.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A eletroconvulsoterapia (ECT) é reservada para casos graves de depressão, como aqueles com psicose, risco suicida iminente, recusa alimentar ou refratariedade a múltiplas medicações. A paciente não apresenta esses critérios: está colaborativa, sem agitação psicomotora, sem psicose e sem ideação suicida explícita. A ECT seria uma conduta excessiva e inadequada para este caso de DPP moderada.

Gabarito: letra C — iniciar ISRS, com possibilidade de associação à psicoterapia, é a conduta correta para depressão pós-parto moderada.