Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2025

Distocia de ombros: diagnóstico e conduta inicial

Gabarito: letra C. O quadro descrito — sinal da tartaruga e falha da restituição da cabeça após a liberação do polo cefálico — é a apresentação clássica da distocia de ombros, e a primeira conduta, após chamar por ajuda, é manter a paciente na posição em que está (quatro apoios) e realizar pressão suprapúbica dirigida ao ombro anterior, conforme a alternativa C. Essa é a sequência recomendada pelas diretrizes de obstetrícia: antes de manobras mais invasivas, tenta-se a liberação do ombro impactado com medidas não traumáticas, e a pressão suprapúbica é a primeira manobra específica para distocia de ombros.

A distocia de ombros é uma emergência obstétrica em que, após o desprendimento da cabeça, o ombro anterior fica impactado contra a sínfise púbica, impedindo a progressão do parto. O diagnóstico é clínico e se faz justamente pelos sinais descritos no enunciado: a retração da cabeça contra o períneo (sinal da tartaruga) e a falha da restituição externa da cabeça (que normalmente gira para alinhar-se com os ombros). É uma situação de alto risco de morbimortalidade fetal (lesão do plexo braquial, asfixia) e materna (hemorragia pós-parto, lacerações), e por isso a conduta deve ser rápida e sequencial.

O manejo da distocia de ombros segue uma sequência de manobras progressivas, da menos para a mais invasiva. O primeiro passo, após o diagnóstico e o chamado por ajuda, é a manobra de McRoberts (hiperflexão das coxas sobre o abdome materno) associada à pressão suprapúbica — e é exatamente isso que a alternativa C descreve, adaptada à posição de quatro apoios. A pressão suprapúbica deve ser dirigida ao ombro anterior, no sentido de deslocá-lo por baixo da sínfise púbica, e nunca deve ser aplicada no fundo uterino (pressão fúndica), pois isso pode agravar a impactação e causar lesões graves. A manobra de McRoberts é a primeira manobra específica e tem alta taxa de sucesso isolada ou combinada com a pressão suprapúbica.

A sequência completa de manobras, em ordem crescente de invasividade, é: (1) McRoberts + pressão suprapúbica; (2) manobra de Rubin (pressão no ombro posterior para aduzir o ombro anterior); (3) manobra de Woods (rotação do ombro posterior); (4) extração do braço posterior (manobra de Jacquemier); (5) manobra de Zavanelli (reposição cefálica e cesariana), reservada para casos extremos. A episiotomia ampla pode ser útil para facilitar as manobras, mas não é a primeira medida. A alternativa C, portanto, está correta porque descreve a primeira conduta específica após o diagnóstico, adaptada à posição de quatro apoios.

A pegadinha da banca está em trocar a pressão suprapúbica (correta) pela pressão fúndica (alternativa A), que é contraindicada e pode agravar a impactação. Além disso, a alternativa B (McRoberts) é uma manobra correta, mas não é a primeira conduta na posição de quatro apoios — a questão pede a conduta inicial nesse contexto específico, e a alternativa C é a que melhor se adapta à posição já assumida pela parturiente. A alternativa D (episiotomia ampla + extração do braço posterior) é uma manobra de segunda linha, e a alternativa E (Zavanelli) é reservada para falha das demais manobras.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A pressão fúndica é contraindicada na distocia de ombros, pois pode agravar a impactação do ombro anterior contra a sínfise púbica, aumentando o risco de lesão do plexo braquial e de ruptura uterina. A manobra correta é a pressão suprapúbica, que desloca o ombro anterior por baixo da sínfise, e não a pressão no fundo uterino. A tração cefálica também é contraindicada, pois pode causar lesão do plexo braquial.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A manobra de McRoberts é uma manobra de primeira linha na distocia de ombros, mas a questão pede a conduta inicial na posição de quatro apoios. Nessa posição, a manobra de McRoberts (hiperflexão das coxas) não é a primeira medida descrita; a alternativa C, que mantém a paciente em quatro apoios e realiza pressão suprapúbica, é a conduta mais adequada ao contexto. A McRoberts é mais comumente realizada com a paciente em posição de litotomia.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve exatamente a primeira conduta após o diagnóstico de distocia de ombros: manter a paciente na posição de quatro apoios (posição que ela já assumiu) e realizar pressão suprapúbica dirigida ao ombro anterior. Essa é a manobra de primeira linha, juntamente com a manobra de McRoberts, e é a mais adequada ao contexto da posição de quatro apoios. A pressão suprapúbica desloca o ombro anterior por baixo da sínfise púbica, liberando a impactação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A episiotomia ampla e a extração do braço posterior (manobra de Jacquemier) são manobras de segunda ou terceira linha na distocia de ombros, reservadas para quando as manobras iniciais (McRoberts, pressão suprapúbica, Rubin, Woods) falham. Não é a primeira medida a ser tomada, e a extração do braço posterior é uma manobra mais invasiva, com maior risco de fratura fetal.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A manobra de Zavanelli (reposição cefálica e cesariana) é uma manobra extrema, reservada para casos de falha de todas as outras manobras e quando há risco iminente de morte fetal. Não é a primeira conduta na distocia de ombros, e sua realização precoce é desnecessária e arriscada.

Gabarito: letra C — a primeira conduta após o diagnóstico de distocia de ombros, na posição de quatro apoios, é manter a paciente nessa posição e realizar pressão suprapúbica dirigida ao ombro anterior.