Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FGV 2025

Estenose hipertrófica do piloro: diagnóstico clínico no lactente

Gabarito: letra D. O quadro — lactente de 1 mês, vômitos não biliosos em jato 30 minutos após a mamada, fome insaciável e tumoração móvel no quadrante superior direito (sinal da azeitona) — é a apresentação clássica da estenose hipertrófica do piloro, condição em que há hipertrofia da musculatura pilórica, obstruindo a passagem do conteúdo gástrico. O diagnóstico é essencialmente clínico, confirmado por ultrassonografia abdominal.

A estenose hipertrófica do piloro é uma obstrução mecânica do trato gastrointestinal alto, causada pela hipertrofia e hiperplasia da camada muscular do piloro, que estreita progressivamente o canal pilórico. Acomete tipicamente lactentes entre 2 e 8 semanas de vida, com predileção pelo sexo masculino e por primogênitos. O mecanismo fisiopatológico envolve o espessamento muscular que impede o esvaziamento gástrico, levando à estase e à distensão gástrica.

O quadro clínico é bastante característico: os vômitos são não biliosos (pois a obstrução é acima da ampola de Vater), em jato (projéteis, com grande força), e ocorrem logo após as mamadas — tipicamente 30 a 60 minutos depois. Apesar de vomitar, o lactente permanece com fome insaciável (voraz), pois não há doença sistêmica que deprima o apetite. Ao exame físico, pode-se palpar a tumoração móvel no quadrante superior direito, conhecida como sinal da azeitona (oliva pilórica), que corresponde ao piloro hipertrófico. Com a evolução, instala-se desidratação, perda de peso e alcalose metabólica hipoclorêmica e hipopotassêmica, pela perda de ácido clorídrico no vômito.

O diagnóstico é clínico na maioria dos casos, mas a ultrassonografia abdominal é o exame de imagem de escolha para confirmação, demonstrando o espessamento da musculatura pilórica (espessura > 3-4 mm e comprimento > 14-16 mm). O tratamento é cirúrgico, com a piloromiotomia de Fredet-Ramstedt, após correção dos distúrbios hidroeletrolíticos.

A banca explora a confusão com outras causas de vômitos no lactente, especialmente a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e a alergia à proteína do leite de vaca (APLV), que são muito mais comuns. A distinção fundamental está na combinação de sinais: vômito em jato + fome insaciável + tumoração palpável são praticamente patognomônicos de estenose hipertrófica do piloro, enquanto na DRGE e na APLV os vômitos são mais regurgitativos, não em jato, e frequentemente associados a outros sintomas como irritabilidade, eczema ou falha de crescimento. A presença de bile no vômito, por sua vez, sugere obstrução abaixo da ampola de Vater, afastando o diagnóstico de estenose pilórica.

Guarde o tripé clássico — vômito em jato não bilioso + fome insaciável + sinal da azeitona — pois é exatamente essa combinação que separa a estenose hipertrófica do piloro das demais alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) causa regurgitações e vômitos, mas estes são tipicamente não em jato, ocorrem em qualquer momento após a mamada (não especificamente 30 minutos), e o lactente costuma ter ganho de peso adequado ou até irritabilidade, sem a fome insaciável e sem a tumoração palpável no abdome. A DRGE é um diagnóstico diferencial importante, mas não explica o sinal da azeitona.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alergia à proteína do leite de vaca (APLV) pode causar vômitos, mas geralmente associados a outros sintomas como diarreia, sangue nas fezes, eczema, cólicas e falha de crescimento. Os vômitos não são tipicamente em jato, não há fome insaciável característica e não há tumoração abdominal palpável. O quadro descrito é de obstrução mecânica, não de intolerância alimentar.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A hiperplasia congênita de suprarrenal (HCSR) pode causar vômitos no lactente, mas por mecanismo diferente: a deficiência de cortisol e aldosterona leva à perda de sal, com desidratação, hiponatremia, hipercalemia e hipoglicemia. Os vômitos não são em jato, não há fome insaciável (há anorexia) e não há tumoração abdominal. Além disso, a HCSR frequentemente cursa com ambiguidade genital ou virilização, ausentes no caso.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A estenose hipertrófica do piloro é a hipótese diagnóstica que reúne todos os elementos do caso: lactente de 1 mês (faixa etária típica), vômitos não biliosos (obstrução acima da ampola de Vater), em jato (hipertensão gástrica), 30 minutos após a mamada (tempo de esvaziamento gástrico), fome insaciável (ausência de doença sistêmica) e tumoração móvel no quadrante superior direito (sinal da azeitona — piloro hipertrófico palpável). É o diagnóstico clássico, confirmado por ultrassonografia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A esofagite eosinofílica causa disfagia, impactação alimentar, vômitos e dor abdominal, mas é mais comum em crianças maiores e adultos, não em lactentes de 1 mês. Os vômitos não são em jato, não há fome insaciável e não há tumoração abdominal palpável. O quadro descrito é de obstrução gástrica, não de inflamação esofágica.

Gabarito: letra D