Glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica: diagnóstico na criança
Gabarito: letra B. O quadro — escolar com inapetência, urina escura, edema facial e de membros inferiores, oligúria e hipertensão, precedido de impetigo há duas semanas — é a apresentação clássica da glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica (GNAPE), a forma mais comum de síndrome nefrótica na infância. A história de infecção de pele por estreptococo, o intervalo de 1 a 3 semanas e o padrão nefrítico (hematúria, oligúria, edema e hipertensão) fecham o diagnóstico clínico.
A glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica é uma doença imunomediada que ocorre após infecção por cepas nefritogênicas do Streptococcus pyogenes (estreptococo beta-hemolítico do grupo A). A infecção pode ser de pele (impetigo, como no caso) ou de orofaringe (faringoamigdalite). Após um período de latência — que varia de 1 a 3 semanas para infecções de pele e de 1 a 2 semanas para faringites —, o paciente desenvolve o quadro nefrítico agudo. O mecanismo é a deposição de imunocomplexos circulantes nos glomérulos, com ativação do complemento e inflamação glomerular, levando à redução da taxa de filtração glomerular e à retenção de sódio e água.
O quadro clínico é dominado pela síndrome nefrítica aguda, caracterizada por hematúria (urina escura, cor de "coca-cola" ou "chá"), oligúria, edema (periorbitário matinal e de membros inferiores) e hipertensão arterial. A hipertensão ocorre em cerca de 80% dos casos, como consequência da expansão do volume extracelular. O edema na síndrome nefrítica é menos intenso que na nefrótica e predomina na face e pálpebras, como descrito no caso. A proteinúria costuma ser discreta, mas pode ser nefrótica em alguns casos. O diagnóstico é essencialmente clínico, confirmado por exames como urina tipo I (hematúria dismórfica, cilindros hemáticos), proteinúria, e queda do complemento sérico (C3), que se normaliza em 6 a 8 semanas. A dosagem de ASLO (antiestreptolisina O) e anti-DNAse B ajuda a confirmar a infecção estreptocócica prévia.
O diagnóstico diferencial mais importante é com a nefropatia por IgA (doença de Berger), que também se apresenta com hematúria macroscópica, mas geralmente ocorre 1 a 2 dias após infecção de vias aéreas superiores (não há o período de latência de 1 a 3 semanas), e não costuma cursar com hipocomplementemia. A síndrome nefrótica pura, por sua vez, caracteriza-se por edema intenso, proteinúria maciça (>3,0 g/24h), hipoalbuminemia e hiperlipidemia, sem hematúria significativa nem hipertensão — não é o caso, que tem claro componente nefrítico. A vasculite por IgA (púrpura de Henoch-Schönlein) e a pielonefrite aguda são diagnósticos que não se encaixam no quadro: a primeira cursa com púrpura palpável, dor abdominal e artralgia; a segunda, com febre, dor lombar e disúria, sem o padrão nefrítico.
A pegadinha da banca está em confundir a GNAPE com a síndrome nefrótica, pois ambas cursam com edema. A distinção é feita pela presença de hematúria, oligúria e hipertensão (padrão nefrítico) versus proteinúria maciça e hipoalbuminemia (padrão nefrótico). No caso, a urina escura e a hipertensão apontam claramente para o padrão nefrítico, e a história de impetigo recente fecha o diagnóstico de GNAPE. Guarde a sequência: infecção estreptocócica → latência de 1-3 semanas → síndrome nefrítica aguda = GNAPE.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A síndrome nefrótica é caracterizada por edema intenso (geralmente anasarca), proteinúria maciça (>3,0 g/24h), hipoalbuminemia (<3,5 g/dL) e hiperlipidemia. No caso, o paciente apresenta urina escura (hematúria), oligúria e hipertensão — elementos do padrão nefrítico, não nefrótico. A proteinúria na GNAPE costuma ser discreta, e a hipertensão é muito mais frequente na síndrome nefrítica. A banca explora a confusão entre os dois padrões, mas a presença de hematúria e hipertensão afasta a síndrome nefrótica pura.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica é a hipótese diagnóstica correta. O caso reúne todos os elementos clássicos: escolar de 8 anos, história de impetigo (infecção de pele por estreptococo) há duas semanas, e quadro de início agudo com urina escura (hematúria), edema periorbitário e de membros inferiores, oligúria e hipertensão arterial. O período de latência de 1 a 3 semanas entre a infecção e o início dos sintomas é típico da GNAPE, que é a causa mais comum de síndrome nefrítica aguda na infância.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A vasculite por IgA (púrpura de Henoch-Schönlein) é uma vasculite sistêmica que pode cursar com glomerulonefrite, mas o quadro clássico inclui púrpura palpável em membros inferiores, dor abdominal, artralgia e, em alguns casos, hematúria. No caso descrito, não há menção a lesões de pele purpúricas, dor abdominal ou articular. Além disso, a história de impetigo e o padrão nefrítico agudo com hipertensão são mais sugestivos de GNAPE. A vasculite por IgA não costuma ter o período de latência pós-infecção estreptocócica.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A pielonefrite aguda é uma infecção do trato urinário superior, caracterizada por febre, calafrios, dor lombar, disúria e polaciúria. No caso, não há febre, dor lombar ou sintomas urinários irritativos. O quadro é de edema, hipertensão e urina escura, que são manifestações de doença glomerular, não de infecção urinária. A pielonefrite não causa edema nem hipertensão, e a urina escura não é um achado típico (a urina pode estar turva por piúria, mas não com aspecto de "coca-cola").
Alternativa E — ❌ Incorreta
A nefropatia por IgA (doença de Berger) é a glomerulonefrite mais comum no mundo e pode cursar com hematúria macroscópica, mas o quadro típico ocorre 1 a 2 dias após infecção de vias aéreas superiores (faringite), não após infecção de pele com período de latência de 1 a 3 semanas. Além disso, a nefropatia por IgA não cursa com hipocomplementemia (C3 baixo), que é característica da GNAPE. A história de impetigo e o padrão nefrítico agudo com hipertensão são mais sugestivos de GNAPE. A nefropatia por IgA é mais comum em adultos jovens e tem curso mais indolente.
Gabarito: letra B — glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica.