Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FGV 2025

Sangramento intestinal na infância: divertículo de Meckel

Gabarito: letra E. O quadro clínico descrito — lactente de 18 meses, sangramento intestinal vivo, indolor e intermitente há 6 meses, sem perda ponderal, com anemia microcítica e hipocrômica e exame físico normal — é a apresentação clássica do divertículo de Meckel, a principal causa de hemorragia digestiva baixa em crianças. O diagnóstico é essencialmente clínico, e a confirmação se dá pela cintilografia com tecnécio-99m, que detecta a mucosa gástrica ectópica presente no divertículo.

O divertículo de Meckel é uma persistência do ducto onfalomesentérico, que normalmente se oblitera entre a 5ª e a 7ª semana de gestação. Ele contém, em cerca de 50% dos casos, tecido heterotópico — mais comumente mucosa gástrica — que secreta ácido e provoca ulceração na mucosa ileal adjacente, levando ao sangramento. A tríade clássica é: sangramento indolor, em criança menor de 2 anos, com fezes em geleia de framboesa (hematoquezia). O sangramento costuma ser intermitente e autolimitado, mas recorrente, causando anemia ferropriva (microcítica e hipocrômica) ao longo do tempo. O exame físico é normal entre os episódios, e não há comprometimento do estado geral nem perda ponderal, o que ajuda a diferenciar de outras causas.

A regra de ouro na pediatria é: toda criança com hemorragia digestiva baixa indolor e recorrente deve ser investigada para divertículo de Meckel até prova em contrário. A cintilografia com tecnécio-99m (cintilografia de Meckel) é o exame de escolha, com alta sensibilidade e especificidade, pois capta a mucosa gástrica ectópica. Em casos de sangramento ativo, a angiografia ou a enteroscopia podem ser úteis, mas a cintilografia é o padrão inicial.

A distinção crucial é entre o divertículo de Meckel e a intussuscepção intestinal. A intussuscepção é uma emergência que cursa com dor abdominal intensa e intermitente, vômitos, distensão abdominal e fezes em geleia de framboesa, mas com dor — o que contrasta com o sangramento indolor do Meckel. Além disso, a intussuscepção é mais comum em lactentes entre 6 e 18 meses, mas o quadro é agudo, com piora rápida, e não crônico como no caso descrito. A APLV (alergia à proteína do leite de vaca) pode causar sangramento, mas geralmente se manifesta nos primeiros meses de vida, com sintomas como cólicas, vômitos, diarreia e sangue nas fezes, frequentemente associada a outros sinais de alergia (eczema, urticária) e melhora com a exclusão do leite de vaca da dieta. A intolerância à lactose não causa sangramento intestinal — é um distúrbio de má absorção que cursa com diarreia osmótica, flatulência e dor abdominal, sem hematoquezia. O volvo intestinal é uma emergência cirúrgica com dor abdominal intensa, distensão, vômitos biliosos e comprometimento do estado geral, não se apresentando como sangramento crônico indolor.

A pegadinha da banca está em associar o sangramento indolor com a intussuscepção, que é uma causa comum de hemorragia digestiva em crianças, mas que cursa com dor. O candidato que não domina a diferença entre as duas condições pode cair na alternativa C. A chave é o caráter indolor e crônico do sangramento, que aponta diretamente para o divertículo de Meckel.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A intolerância à lactose é um distúrbio de má absorção de carboidratos, que cursa com diarreia osmótica, flatulência, dor abdominal e distensão, mas não causa sangramento intestinal. A anemia microcítica e hipocrômica não é uma consequência típica da intolerância à lactose, pois não há perda sanguínea. O diagnóstico seria feito por teste de tolerância à lactose ou teste respiratório, e o tratamento é a restrição de lactose na dieta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O volvo intestinal é uma emergência cirúrgica que ocorre quando uma alça intestinal torce sobre seu mesentério, causando obstrução e isquemia. O quadro é agudo e grave, com dor abdominal intensa, distensão, vômitos biliosos, sangue nas fezes (geralmente tardio) e comprometimento do estado geral. No caso descrito, o sangramento é crônico, indolor e o paciente está em bom estado geral, o que exclui o volvo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A intussuscepção intestinal é uma causa comum de hemorragia digestiva em crianças, mas o quadro clássico é agudo, com dor abdominal intensa e intermitente, vômitos, distensão abdominal e fezes em geleia de framboesa. O sangramento é geralmente tardio e associado à dor. No caso descrito, o sangramento é indolor e crônico (6 meses), o que não é compatível com intussuscepção, que é uma emergência que evolui rapidamente para obstrução e isquemia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alergia à proteína do leite de vaca (APLV) pode causar sangramento intestinal, mas geralmente se manifesta nos primeiros meses de vida, com sintomas como cólicas, vômitos, diarreia, sangue nas fezes e, frequentemente, outros sinais de alergia (eczema, urticária). A APLV não IgE-mediada pode causar proctocolite alérgica, que cursa com sangramento, mas o quadro é mais comum em lactentes menores, e a exclusão do leite de vaca da dieta leva à melhora. No caso descrito, o lactente tem 18 meses e o sangramento é intermitente há 6 meses, sem outros sintomas alérgicos, o que torna o divertículo de Meckel mais provável.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O divertículo de Meckel é a principal causa de hemorragia digestiva baixa em crianças, especialmente entre 1 e 2 anos. A presença de mucosa gástrica ectópica no divertículo leva à ulceração e sangramento, que é indolor, intermitente e recorrente, causando anemia ferropriva (microcítica e hipocrômica). O exame físico é normal entre os episódios, e não há perda ponderal. A cintilografia com tecnécio-99m confirma o diagnóstico. O quadro descrito é a apresentação clássica da doença.

Gabarito: letra E