Questão de Medicina — Gastroenterologia — FGV 2025

Colangite aguda: conduta na emergência

Gabarito: letra E. O quadro é de colangite aguda grave (tríade de Charcot + hipotensão e confusão mental = pentada de Reynolds), uma emergência que exige reanimação hemodinâmica + antibióticos endovenosos + descompressão biliar urgente (CPRE). A conduta prioritária é estabilizar a paciente e desobstruir a via biliar, pois a demora aumenta a mortalidade.

A colangite aguda é a infecção da árvore biliar, quase sempre secundária à obstrução do fluxo biliar (cálculo, estenose, neoplasia). A tríade de Charcot — febre, icterícia e dor no hipocôndrio direito — está presente em cerca de 50-70% dos casos. Quando há sinais de sepse grave ou choque (hipotensão, confusão mental), fala-se em pentada de Reynolds, que indica colangite grave e necessidade de intervenção biliar urgente.

A fisiopatologia explica a gravidade: a obstrução biliar leva ao aumento da pressão intraductal, o que facilita a passagem de bactérias e endotoxinas para a corrente sanguínea, causando bacteremia e sepse. Por isso, o tratamento não é apenas antibiótico — é preciso descomprimir a via biliar para controlar o foco infeccioso. A CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) é o método de escolha para descompressão, podendo ser realizada com esfincterotomia e/ou colocação de stent ou drenagem nasobiliar.

Na prática, a sequência é: (1) reanimação volêmica agressiva com cristaloides, (2) antibióticos endovenosos de amplo espectro (cobrindo Gram-negativos e anaeróbios, como piperacilina-tazobactam ou ceftriaxona + metronidazol), (3) correção de distúrbios hidroeletrolíticos e (4) CPRE de urgência, idealmente nas primeiras 24-48 horas. A demora na descompressão está associada a maior mortalidade, especialmente em pacientes com disfunção orgânica.

A distinção crucial é entre colangite leve/moderada (que pode ser tratada inicialmente com antibióticos e CPRE eletiva) e colangite grave (que exige CPRE urgente). A presença de hipotensão, confusão mental, insuficiência renal ou coagulopatia define a forma grave. Nesta paciente, a PA de 85×50 mmHg e a confusão mental indicam choque séptico, o que torna a descompressão biliar uma prioridade absoluta.

A pegadinha da banca está em oferecer alternativas que parecem razoáveis (observação, analgesia, antibióticos orais) mas que ignoram a gravidade do quadro. A paciente não pode ser observada nem receber alta — ela está em choque séptico de origem biliar e precisa de intervenção imediata. A radioterapia abdominal não tem papel no tratamento da colangite aguda.

Guarde o critério decisivo: colangite + sinais de sepse grave/choque = reanimação + antibióticos EV + CPRE urgente. É exatamente essa combinação que a alternativa E apresenta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Observação clínica é conduta inadequada para uma paciente com choque séptico. A colangite grave tem alta mortalidade se não tratada precocemente; a observação sem intervenção ativa levaria à deterioração clínica. A paciente precisa de reanimação e descompressão biliar, não de espera.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Alta hospitalar após analgesia é um erro grave. A paciente está hemodinamicamente instável (PA 85×50 mmHg) e com confusão mental — sinais de sepse grave. Analgesia isolada não trata a infecção nem a obstrução biliar, e a alta colocaria a vida da paciente em risco imediato.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Radioterapia abdominal não é tratamento para colangite aguda. A radioterapia é usada em oncologia, não em infecções biliares agudas. A conduta correta envolve antibióticos e descompressão biliar, não radiação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Apenas antibióticos orais é insuficiente e inadequado. Em colangite grave, os antibióticos devem ser endovenosos (para garantir níveis séricos adequados) e a descompressão biliar é obrigatória. Antibióticos orais não tratam a obstrução e a paciente está em choque, com absorção gastrointestinal comprometida.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Reanimação hemodinâmica + antibióticos endovenosos e descompressão biliar urgente (CPRE) é exatamente a conduta recomendada para colangite aguda grave. A reanimação estabiliza a paciente, os antibióticos EV combatem a infecção e a CPRE descomprime a via biliar, controlando o foco. Essa combinação aborda os três pilares do tratamento: suporte, antibiótico e drenagem.

Gabarito: letra E