Questão de Medicina — Dermatologia — FGV 2025

Melanoma lentiginoso acral: conduta cirúrgica e linfonodo sentinela

Gabarito: letra E. Para melanoma com espessura de Breslow de 1,8 mm (classificado como espessura intermediária, entre 1 e 4 mm), a conduta cirúrgica indicada é a ressecção com margem de 2 cm associada à biópsia de linfonodo sentinela. Essa recomendação decorre do estadiamento e do tratamento do melanoma, conforme diretrizes de oncologia e dermatologia, que estabelecem margens cirúrgicas baseadas na profundidade de invasão e indicam a pesquisa do linfonodo sentinela para melanomas de espessura intermediária.

O melanoma é uma neoplasia maligna originada dos melanócitos, e o subtipo descrito no caso — lesão pigmentada irregular em região plantar — é característico do melanoma lentiginoso acral, mais comum em populações de tez escura e localizado nas extremidades glabras (palmas, plantas e regiões subungueais). O prognóstico e o tratamento são definidos principalmente pela espessura de Breslow, que mede a profundidade de invasão tumoral em milímetros, sendo o fator mais importante para determinar o risco de metástases e, consequentemente, a conduta.

A cirurgia com margens amplas é a base da terapia curativa para doença não metastática. A margem ideal depende da profundidade de invasão e da localização da lesão primária, sendo normalmente de 1 a 2 cm. Para melanomas com espessura intermediária (1 a 4 mm), recomenda-se margem de 2 cm e a realização de biópsia de linfonodo sentinela, que é o primeiro linfonodo para o qual as células cancerosas tendem a se disseminar. Essa biópsia é indicada para todos os pacientes com melanoma de espessura intermediária, pois permite estadiar a doença e orientar o tratamento adjuvante.

A conduta não se limita à simples ressecção com margem: a pesquisa do linfonodo sentinela é parte integrante do tratamento cirúrgico adequado para tumores com potencial metastático intermediário. A ausência de linfonodomegalias palpáveis não exclui a possibilidade de micrometástases, que só podem ser detectadas pela biópsia do linfonodo sentinela. Portanto, a alternativa E é a que melhor reflete a conduta cirúrgica completa e baseada em evidências para o caso apresentado.

A pegadinha central desta questão está na correlação entre a espessura de Breslow e a margem cirúrgica, além da necessidade de associar a biópsia de linfonodo sentinela. O candidato pode confundir as margens indicadas para melanomas finos (in situ ou < 1 mm) com as indicadas para melanomas de espessura intermediária, ou ainda esquecer que a biópsia de linfonodo sentinela é obrigatória nesse grupo. A banca explora exatamente essa distinção, oferecendo alternativas com margens inadequadas ou que omitem a pesquisa do linfonodo sentinela.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ressecção com margem de 1 cm é indicada para melanomas com espessura de Breslow menor que 1 mm (melanomas finos). Para um tumor de 1,8 mm, a margem de 1 cm é insuficiente, pois a recomendação é de margem de 2 cm para espessuras entre 1 e 4 mm. Além disso, a alternativa não menciona a biópsia de linfonodo sentinela, que é parte essencial da conduta para essa espessura.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A radioterapia adjuvante do leito operatório não é a conduta cirúrgica indicada para melanoma primário. A radioterapia pode ser considerada em situações específicas, como margens positivas ou doença residual, mas não substitui a ressecção cirúrgica com margens adequadas. A base do tratamento curativo do melanoma localizado é a cirurgia, e a radioterapia adjuvante não é indicada rotineiramente após ressecção completa de melanoma primário.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ressecção com margem de 5 mm é indicada apenas para melanoma in situ (estágio 0), onde não há invasão dérmica. Para um melanoma invasivo com 1,8 mm de espessura, a margem de 5 mm é totalmente inadequada, pois não garante a excisão completa do tumor com margens de segurança. Além disso, a alternativa propõe apenas "observação clínica", omitindo a necessidade da biópsia de linfonodo sentinela, que é obrigatória para melanomas de espessura intermediária.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A afirmação de que a margem de 3 cm é "obrigatória em todos os melanomas" é uma generalização incorreta. As margens cirúrgicas variam conforme a espessura de Breslow: 5 mm para melanoma in situ, 1 cm para espessura < 1 mm, 2 cm para espessura entre 1 e 4 mm, e 2 cm para espessura > 4 mm (algumas diretrizes consideram margens maiores, mas não há obrigatoriedade de 3 cm para todos). A margem de 3 cm não é padrão para todos os casos, e a palavra "obrigatória" torna a alternativa errada.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Para melanoma com espessura de Breslow de 1,8 mm (intermediária, entre 1 e 4 mm), a conduta cirúrgica indicada é a ressecção com margem de 2 cm, associada à biópsia de linfonodo sentinela. A margem de 2 cm é a recomendada para essa faixa de espessura, e a biópsia do linfonodo sentinela é indicada para todos os pacientes com melanoma de espessura intermediária, pois permite detectar micrometástases e orientar o estadiamento e o tratamento adjuvante. A alternativa contempla ambos os aspectos, sendo a conduta completa e correta.

Gabarito: letra E