Questão de Medicina — Endocrinologia — FGV 2025

Nódulo tireoidiano suspeito: a PAAF como conduta inicial

Gabarito: letra C. Diante de um nódulo tireoidiano ≥ 1 cm com características ultrassonográficas suspeitas (sólido, hipoecoico, microcalcificações e margens irregulares), a melhor conduta inicial é a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) guiada por ultrassonografia, pois é o método de escolha para o diagnóstico diferencial entre lesões benignas e malignas. A conduta é respaldada pelas diretrizes da American Thyroid Association (ATA) e pelo sistema TI-RADS do American College of Radiology (ACR), que indicam PAAF para nódulos com essas características.

A avaliação de um nódulo tireoidiano começa com a história clínica, exame físico, dosagem de TSH e ultrassonografia. A ultrassonografia é o exame de primeira linha para caracterizar o nódulo, e o sistema TI-RADS do ACR classifica o risco de malignidade com base em cinco critérios: composição, ecogenicidade, forma, margens e focos ecogênicos. Nódulos sólidos, hipoecoicos, com margens irregulares e microcalcificações pontuam alto no TI-RADS (categoria TR4 ou TR5), indicando risco intermediário a alto de malignidade. Para esses nódulos, a PAAF é recomendada, pois é o procedimento de escolha para definir se a lesão é benigna ou maligna, evitando cirurgias desnecessárias em lesões benignas e identificando precocemente as malignas.

A PAAF é um método seguro, eficiente e pouco traumático, com sensibilidade média de 83% e especificidade de 92%, segundo estudos citados. Ela permite o diagnóstico de carcinoma papilífero, medular e anaplásico, além de doenças benignas como tireoidite de Hashimoto e bócio coloide. O resultado é classificado pelo Sistema de Bethesda, que padroniza os laudos em seis categorias, cada uma com risco estimado de malignidade. Para as categorias "suspeita de malignidade" e "malignos" (Bethesda V e VI), a tireoidectomia total está indicada; para "suspeita de neoplasia folicular" (Bethesda IV), a lobectomia pode ser considerada. Assim, a PAAF é o passo inicial que direciona o tratamento cirúrgico adequado.

A conduta correta não é a observação clínica, pois o nódulo tem características suspeitas que exigem investigação citológica imediata. Também não é a tireoidectomia total imediata, pois a cirurgia sem diagnóstico citológico prévio pode ser desnecessária em lesões benignas. A radioiodoterapia diagnóstica é indicada apenas para nódulos hiperfuncionantes (TSH baixo), o que não é o caso. A exérese cirúrgica por lobectomia sem biópsia prévia também não é recomendada, pois a PAAF é menos invasiva e permite planejar a cirurgia adequada. A PAAF guiada por ultrassonografia é, portanto, a conduta inicial de escolha, alinhada às diretrizes da ATA e do ACR.

A pegadinha desta questão está em confundir a conduta inicial com o tratamento definitivo. A banca explora a ansiedade do candidato que, ao ver características suspeitas, opta pela cirurgia imediata. No entanto, a PAAF é o passo obrigatório antes de qualquer decisão cirúrgica, pois fornece o diagnóstico citológico que define a extensão da cirurgia (lobectomia vs. tireoidectomia total) e evita procedimentos desnecessários em lesões benignas. Guarde a sequência: nódulo suspeito → PAAF → resultado (Bethesda) → decisão cirúrgica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A radioiodoterapia diagnóstica (cintilografia) é indicada apenas quando o TSH está suprimido, para avaliar se o nódulo é hiperfuncionante ("quente"). Nódulos hiperfuncionantes raramente são malignos, e a cintilografia não é o exame de escolha para nódulos com TSH normal, como no caso. A conduta correta é a PAAF, não a cintilografia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A tireoidectomia total imediata é precipitada, pois não há diagnóstico citológico prévio. A cirurgia sem PAAF pode resultar em tireoidectomia desnecessária em lesões benignas, que correspondem à maioria dos nódulos. A PAAF é o passo inicial para definir se a cirurgia é necessária e qual a sua extensão.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A PAAF guiada por ultrassonografia é o procedimento de escolha na avaliação de nódulos tireoidianos com características suspeitas, como nódulo sólido, hipoecoico, com microcalcificações e margens irregulares. É um método seguro, eficiente e pouco traumático, que permite o diagnóstico diferencial entre lesões benignas e malignas, direcionando a conduta cirúrgica adequada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A observação clínica com ultrassonografia em 6 meses é inadequada para um nódulo com características suspeitas de malignidade. A conduta expectante é reservada para nódulos de baixo risco (TI-RADS 1-2) ou pequenos (< 1 cm) sem características suspeitas. Neste caso, o nódulo tem 2,5 cm e múltiplas características de alto risco, exigindo PAAF imediata.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A exérese cirúrgica por lobectomia sem biópsia prévia é uma conduta invasiva e desnecessária, pois a PAAF é menos invasiva e fornece o diagnóstico citológico que orienta a cirurgia. A lobectomia sem PAAF pode resultar em cirurgia inadequada (muito extensa ou insuficiente) e expõe o paciente a riscos cirúrgicos sem necessidade.

Gabarito: letra C