Anemia macrocítica pós-gastrectomia vertical: deficiência de vitamina B12
Gabarito: letra D. O quadro clínico — parestesias em extremidades, dificuldade de marcha e língua dolorosa (glossite) — associado à anemia macrocítica em paciente submetido à gastrectomia vertical (Sleeve) há 2 anos aponta para deficiência de vitamina B12 (cobalamina). A cirurgia bariátrica, especialmente a derivação gástrica em Y de Roux e, em menor grau, a gastrectomia vertical, compromete a produção de fator intrínseco pelas células parietais do estômago, essencial para a absorção da vitamina B12 no íleo terminal. Os sintomas neurológicos e a glossite são manifestações clássicas da deficiência de B12, que cursa com anemia megaloblástica (macrocítica).
A anemia macrocítica é definida pelo aumento do volume corpuscular médio (VCM > 100 fL). As principais causas são a deficiência de vitamina B12 e de ácido fólico, que levam à anemia megaloblástica, caracterizada por eritroblastos gigantes na medula óssea e neutrófilos hipersegmentados no sangue periférico. A deficiência de B12, além da anemia, causa manifestações neurológicas (parestesias, ataxia, perda de propriocepção, demência) e glossite (língua lisa, avermelhada e dolorosa), devido ao acúmulo de metilmalonil-CoA, que interfere na síntese de mielina. A deficiência de folato causa anemia megaloblástica, mas raramente produz sintomas neurológicos.
A gastrectomia vertical (Sleeve) é um procedimento restritivo que remove grande parte do fundo gástrico, onde se localizam as células parietais produtoras de fator intrínseco. Embora a deficiência de B12 seja mais comum após a derivação gástrica em Y de Roux (que exclui o duodeno e parte do jejuno), ela também pode ocorrer após o Sleeve, especialmente em longo prazo, devido à redução da produção de ácido gástrico e de fator intrínseco. O ácido gástrico é necessário para liberar a B12 dos alimentos, e o fator intrínseco é essencial para sua absorção no íleo. Portanto, a hipótese diagnóstica principal é a deficiência de vitamina B12.
Na prática clínica, a investigação da anemia macrocítica deve excluir primeiro causas não nutricionais, como etilismo e uso de medicamentos (hidroxiureia, metotrexato, zidovudina), e depois avaliar os níveis de B12 e folato. Na deficiência de B12, os níveis séricos de vitamina B12 estão baixos, e o ácido metilmalônico sérico está elevado (exame mais sensível e específico). Na deficiência de folato, a homocisteína sérica está elevada, mas o ácido metilmalônico é normal. A dosagem de homocisteína e ácido metilmalônico ajuda a diferenciar as duas deficiências.
A banca explora a associação entre cirurgia bariátrica e deficiências nutricionais, mas o quadro clínico apresentado é decisivo: parestesias, dificuldade de marcha e língua dolorosa são manifestações neurológicas e de glossite típicas da deficiência de B12, não de outras deficiências. A anemia ferropriva causa anemia microcítica, não macrocítica. A deficiência de vitamina K causa distúrbios de coagulação, não anemia. A deficiência de vitamina D causa osteomalacia e fraqueza muscular, não anemia macrocítica. A deficiência de ácido fólico causa anemia megaloblástica, mas sem sintomas neurológicos.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A deficiência de ferro causa anemia microcítica (VCM < 80 fL) e hipocrômica, com sintomas como astenia, palidez e pica (perversão do apetite). O paciente apresenta anemia macrocítica e sintomas neurológicos, incompatíveis com a deficiência de ferro. Embora a deficiência de ferro possa ocorrer após cirurgia bariátrica, o quadro clínico é de deficiência de B12.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A deficiência de vitamina K causa distúrbios de coagulação, manifestando-se com sangramentos e equimoses, não anemia macrocítica nem sintomas neurológicos. A vitamina K é essencial para a síntese de fatores de coagulação no fígado, e sua deficiência não está associada ao quadro apresentado.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A deficiência de vitamina D causa osteomalacia, fraqueza muscular e dor óssea, não anemia macrocítica nem sintomas neurológicos. Embora a deficiência de vitamina D seja comum após cirurgia bariátrica, o quadro clínico do paciente é de deficiência de B12.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A deficiência de vitamina B12 causa anemia megaloblástica (macrocítica) e manifestações neurológicas (parestesias, ataxia, dificuldade de marcha) e glossite (língua dolorosa). A gastrectomia vertical reduz a produção de fator intrínseco e ácido gástrico, comprometendo a absorção de B12. O quadro clínico apresentado é clássico de deficiência de B12.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A deficiência de ácido fólico também causa anemia megaloblástica (macrocítica), mas raramente produz sintomas neurológicos. O paciente apresenta parestesias, dificuldade de marcha e glossite, que são manifestações típicas da deficiência de B12, não de folato. Além disso, a cirurgia bariátrica compromete mais a absorção de B12 do que de folato.
Gabarito: letra D