Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FGV 2025

Apendicite aguda na gestação: conduta cirúrgica

Gabarito: letra B. A gestante de 28 semanas com quadro clínico e ultrassonográfico compatível com apendicite aguda (apêndice de 10 mm, sem líquido livre) deve ser submetida à apendicectomia laparoscópica, com cuidados para evitar o aumento da pressão intra-abdominal — a cirurgia é o tratamento de escolha, e a via laparoscópica é segura e preferível na gestação, desde que se adotem medidas como o posicionamento adequado e o uso de pressões baixas de pneumoperitônio. As demais condutas (observação, antibióticos isolados, radioterapia ou laparotomia obrigatória) não são indicadas.

A apendicite aguda é a causa cirúrgica não obstétrica mais comum de abdome agudo na gestação, e seu diagnóstico é desafiador porque os sintomas clássicos — dor migrando do epigástrio para o quadrante inferior direito, febre, leucocitose — podem ser mascarados ou confundidos com queixas próprias da gravidez. No caso apresentado, a dor iniciada em epigástrio que migra para o hipocôndrio direito, associada a febre baixa e leucocitose moderada, é a apresentação típica da apendicite, e a ultrassonografia com apêndice aumentado (10 mm) confirma a suspeita. O diagnóstico precoce é essencial, pois a perfuração do apêndice na gestação está associada a aumento significativo de morbidade materna e fetal, incluindo abortamento e parto prematuro.

O tratamento da apendicite aguda, em qualquer população, é cirúrgico — a apendicectomia. Na gestação, a cirurgia não é apenas segura, mas necessária, pois o atraso no tratamento aumenta o risco de complicações. A via laparoscópica, que antes era vista com cautela na gestação, hoje é considerada segura e, em muitos serviços, a via de escolha, especialmente no segundo trimestre e em gestações mais avançadas, como a de 28 semanas. Os cuidados específicos incluem: posicionamento da paciente em decúbito lateral esquerdo para deslocar o útero e melhorar o retorno venoso, uso de pressões de pneumoperitônio mais baixas (em torno de 10-12 mmHg), e acesso inicial por técnica aberta (Hasson) para evitar lesão uterina. A laparotomia, por sua vez, não é obrigatória e fica reservada para casos de peritonite difusa, instabilidade hemodinâmica ou quando a via laparoscópica não é viável.

A conduta expectante (observação clínica) ou o tratamento apenas com antibióticos não são recomendados como primeira linha na apendicite aguda, pois há risco de progressão para perfuração e complicações graves, especialmente na gestação. A radioterapia é um absurdo terapêutico, sem qualquer papel no tratamento de processos inflamatórios agudos. A alternativa que menciona "apendicectomia aberta obrigatória" também está incorreta, pois a via laparoscópica é uma opção válida e frequentemente preferida.

A distinção crucial nesta questão é entre a via de acesso (laparoscópica vs. aberta) e a indicação cirúrgica (operar vs. não operar). A banca explora a confusão entre a necessidade de cirurgia e a obrigatoriedade de uma via específica, além de testar o conhecimento sobre a segurança da laparoscopia na gestação. O ponto central é que a apendicite aguda é uma emergência cirúrgica, e a gestação não contraindica a cirurgia — pelo contrário, o tratamento cirúrgico precoce é o que protege a mãe e o feto.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A observação clínica até o parto é uma conduta inadequada e perigosa. A apendicite aguda é uma doença progressiva, e o atraso no tratamento aumenta o risco de perfuração, peritonite, sepse, abortamento e parto prematuro. Não há justificativa para adiar a cirurgia em uma gestante com apendicite confirmada, pois o risco de complicações maternas e fetais é maior com a demora do que com a cirurgia em si.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A apendicectomia laparoscópica é a conduta correta. A cirurgia é o tratamento de escolha para apendicite aguda, e a via laparoscópica é segura na gestação, desde que adotados cuidados para minimizar riscos, como: posicionamento em decúbito lateral esquerdo, pressão de pneumoperitônio reduzida (10-12 mmHg) e técnica de acesso aberto. Esses cuidados visam evitar o aumento excessivo da pressão intra-abdominal, que poderia comprometer o retorno venoso e a perfusão uterina. A alternativa espelha exatamente a conduta recomendada pelas diretrizes atuais.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A radioterapia abdominal não tem nenhuma indicação no tratamento da apendicite aguda. A radioterapia é utilizada no tratamento de neoplasias, não de processos inflamatórios agudos. Além disso, a exposição do feto à radiação seria extremamente prejudicial e contraindicada na gestação. Trata-se de um distrator absurdo, que testa se o candidato sabe que a apendicite é uma doença cirúrgica e não oncológica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O tratamento apenas com antibióticos, sem cirurgia, não é a conduta de primeira linha na apendicite aguda, especialmente na gestação. Embora haja estudos sobre o tratamento não operatório da apendicite não complicada, essa abordagem ainda não é o padrão-ouro e não é recomendada na gestação, devido ao risco de falha, recorrência e complicações. A cirurgia é o tratamento definitivo e deve ser realizada precocemente para evitar a perfuração.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A apendicectomia aberta não é obrigatória. A via laparoscópica é uma opção segura e frequentemente preferida na gestação, com vantagens como menor dor pós-operatória, menor tempo de internação e retorno mais rápido às atividades. A laparotomia fica reservada para casos específicos, como peritonite difusa, instabilidade hemodinâmica ou impossibilidade técnica da laparoscopia. A palavra "obrigatória" torna a alternativa incorreta, pois não há obrigatoriedade dessa via.

Gabarito: letra B