Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FGV 2025

Vólvulo de sigmoide: conduta inicial na emergência

Gabarito: letra E. O quadro é de vólvulo de sigmoide — mulher idosa, constipação crônica, distensão abdominal progressiva, vômitos e o clássico sinal radiológico de "grão de café" (alça sigmoide distendida). Na ausência de sinais de peritonite ou instabilidade, a conduta inicial é a colonoscopia descompressiva com passagem de sonda retal, que desfaz a torção e alivia a obstrução, permitindo uma cirurgia eletiva posterior. A laparotomia imediata fica reservada para os casos com peritonite, isquemia ou falha da descompressão endoscópica.

O vólvulo de sigmoide é uma causa de obstrução intestinal baixa (colônica) que ocorre quando a alça sigmoide — que é móvel e possui um mesentério longo — gira sobre seu próprio eixo, fechando a luz intestinal e comprometendo a vascularização. A incidência é maior em idosos, especialmente com história de constipação crônica, que favorece o alongamento e a redundância da alça. O quadro clássico é de distensão abdominal progressiva, dor em cólica, vômitos tardios e parada de eliminação de gases e fezes. Na radiografia simples de abdome, o achado típico é a imagem em "grão de café" ou "ferradura", que corresponde à alça sigmoide distendida e dobrada sobre si mesma.

A grande questão na abordagem inicial é estratificar o risco: o paciente tem peritonite? Está instável hemodinamicamente? Há sinais de isquemia ou perfuração? Se a resposta for não — como no caso da paciente, que não apresenta sinais clínicos de peritonite — a conduta preferencial é a descompressão não cirúrgica. A colonoscopia permite visualizar a torção, desfazê-la e posicionar uma sonda retal que mantém a alça descomprimida, evitando a recorrência imediata. Esse procedimento tem alta taxa de sucesso inicial (em torno de 70-90%) e transforma uma emergência cirúrgica em um caso que pode ser operado eletivamente, com menor morbimortalidade.

A laparotomia imediata é indicada quando há falha da descompressão endoscópica, sinais de peritonite, isquemia ou perfuração. Nesses casos, a cirurgia é mandatória, mas a extensão da ressecção depende do achado intraoperatório: se a alça estiver viável, pode-se fazer sigmoidectomia com anastomose primária ou colostomia; se houver necrose, a ressecção é obrigatória. A alternativa B, que propõe "colectomia total obrigatória", é um exagero — a colectomia total não é a conduta padrão para vólvulo de sigmoide, sendo reservada para situações específicas como colite isquêmica maciça ou neoplasia sincrônica extensa.

A pegadinha central desta questão é a inversão da lógica de urgência: o candidato pode achar que, por se tratar de uma obstrução intestinal em idosa, a cirurgia imediata é sempre necessária. No entanto, a presença de um sinal radiológico típico e a ausência de peritonite apontam exatamente para o caminho oposto — a tentativa de descompressão endoscópica antes de qualquer procedimento cirúrgico. É essa distinção entre o paciente que pode ser manejado conservadoramente e aquele que exige cirurgia de urgência que separa o acerto do erro.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A radioterapia abdominal não tem nenhum papel no tratamento do vólvulo de sigmoide. A radioterapia é utilizada no tratamento de neoplasias (como câncer retal) e não na resolução de obstrução mecânica por torção de alça. Essa alternativa é um distrator absurdo, sem qualquer fundamento na abordagem dessa condição.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A laparotomia imediata com colectomia total obrigatória está errada por dois motivos. Primeiro, a paciente não apresenta sinais de peritonite, o que contraindica a cirurgia de urgência como primeira opção — a descompressão endoscópica deve ser tentada. Segundo, mesmo nos casos em que a cirurgia é necessária, a colectomia total não é a conduta padrão; a ressecção segmentar (sigmoidectomia) é a mais adequada, preservando o cólon saudável. A colectomia total seria indicada em situações como colite isquêmica extensa ou polipose adenomatosa familiar, não no vólvulo de sigmoide.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A antibioticoterapia isolada e observação não é conduta suficiente. Embora a antibioticoterapia seja indicada em casos de peritonite ou sepse abdominal, ela não resolve a obstrução mecânica causada pela torção da alça. A observação sem intervenção pode levar à progressão para isquemia e perfuração. A conduta correta é a descompressão endoscópica, que trata a causa da obstrução.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alta hospitalar após analgesia é um erro grave. A paciente tem uma obstrução intestinal aguda, que é uma emergência médica. A analgesia pode mascarar os sintomas, mas não trata a causa. A alta sem intervenção coloca a paciente em risco de complicações como isquemia, perfuração e sepse. A conduta exige internação e tratamento específico.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A colonoscopia descompressiva com passagem de sonda retal é a conduta inicial correta para o vólvulo de sigmoide sem sinais de peritonite. O procedimento permite visualizar a torção, desfazê-la e posicionar uma sonda que mantém a alça descomprimida, aliviando a obstrução e evitando a cirurgia de urgência. Essa abordagem tem alta taxa de sucesso e permite que a cirurgia definitiva (sigmoidectomia) seja realizada eletivamente, com menor risco para a paciente.

Gabarito: letra E