Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FGV 2025

Obstrução intestinal: conduta inicial

Gabarito: letra D. O paciente apresenta quadro clássico de obstrução intestinal baixa — dor abdominal em cólica, vômitos biliosos, distensão, parada de eliminação de fezes e flatos, com níveis hidroaéreos em alças delgadas e ausência de ar no cólon ao RX — e, na ausência de sinais de alarme (peritonite, estrangulamento, isquemia), a conduta inicial é o tratamento conservador com hidratação, descompressão nasogástrica e observação clínica, reservando a cirurgia para os casos que não melhoram ou que evoluem com complicações.

A obstrução intestinal é uma das causas mais comuns de abdome agudo, especialmente em pacientes com cirurgia abdominal prévia — como o caso, que traz laparotomia por apendicite complicada há 10 anos. A causa mais frequente nesse cenário é a aderência pós-operatória, responsável por cerca de 60-75% das obstruções do intestino delgado. O diagnóstico é eminentemente clínico-radiológico: a tríade dor em cólica + vômitos + distensão, com parada de eliminação de fezes e flatos, associada a níveis hidroaéreos em alças delgadas e ausência de gás no cólon, fecha o quadro.

O ponto central da conduta é a estratificação de risco: a obstrução pode ser simples (sem comprometimento vascular) ou complicada (com estrangulamento, isquemia ou perfuração). Sinais de alarme que indicam cirurgia imediata incluem dor intensa e contínua (não mais em cólica), febre, taquicardia, hipotensão, peritonite ao exame físico, leucocitose importante, acidose láctica e pneumoperitônio ao RX. Na ausência desses sinais, a conduta inicial é conservadora, com:

• Hidratação venosa — corrige a desidratação decorrente dos vômitos e do sequestro de líquido para o terceiro espaço.

• Descompressão nasogástrica — alivia a distensão, reduz o risco de broncoaspiração e melhora o conforto.

• Observação clínica seriada — reavaliação periódica do abdome, sinais vitais e exames laboratoriais para detectar precocemente sinais de estrangulamento.

A maioria das obstruções por aderências resolve com o tratamento conservador em 48-72 horas. A cirurgia fica reservada para os casos de falha do tratamento clínico, sinais de estrangulamento ou obstrução completa com piora progressiva. A antibioticoterapia isolada não é a conduta inicial — ela é adjuvante, indicada quando há suspeita de isquemia ou peritonite, e nunca substitui a hidratação e a descompressão.

A pegadinha da questão está em confundir a conduta inicial (conservadora) com a conduta definitiva (cirúrgica) ou com medidas isoladas que não resolvem o quadro. O paciente está estável, sem sinais peritoneais — portanto, não há indicação de laparotomia imediata. A colonoscopia é contraindicada na obstrução aguda (risco de perfuração) e a alta hospitalar é absurda diante de um abdome agudo obstrutivo.

Guarde o critério decisivo: obstrução simples + paciente estável = tratamento conservador inicial; obstrução complicada (peritonite, estrangulamento, isquemia) = cirurgia de urgência. É exatamente essa fronteira que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A colonoscopia de urgência é contraindicada na obstrução intestinal aguda, pois a insuflação de ar pode aumentar a distensão e provocar perfuração. A descompressão endoscópica é indicada em situações específicas, como volvo de sigmoide, e não na obstrução de delgado por aderências.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A laparotomia exploradora imediata não é a conduta inicial em obstrução simples sem sinais de alarme. A cirurgia é reservada para os casos de falha do tratamento conservador, sinais de estrangulamento (dor contínua, febre, taquicardia, peritonite) ou obstrução completa com piora. Operar precocemente uma obstrução por aderências que poderia resolver com medidas clínicas expõe o paciente a riscos cirúrgicos desnecessários.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A antibioticoterapia isolada não trata a obstrução mecânica — ela não desfaz a aderência nem alivia a distensão. Antibióticos são adjuvantes, indicados quando há suspeita de translocação bacteriana, isquemia ou peritonite, mas nunca substituem a hidratação e a descompressão nasogástrica.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta inicial correta para obstrução intestinal simples: hidratação venosa (corrige a desidratação e o sequestro de líquidos), descompressão nasogástrica (alivia a distensão e previne broncoaspiração) e observação clínica seriada (monitora sinais de estrangulamento). A maioria das obstruções por aderências resolve com essa abordagem em 48-72 horas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alta hospitalar após analgesia é inaceitável diante de um abdome agudo obstrutivo. O paciente necessita de internação para hidratação, descompressão e observação — a analgesia isolada não trata a causa e pode mascarar a evolução para complicações graves.

Gabarito: letra D — tratamento conservador com hidratação, descompressão nasogástrica e observação clínica é a conduta inicial correta na obstrução intestinal simples.