Questão de Medicina — Gastroenterologia — FGV 2025

Adenocarcinoma gástrico: conduta cirúrgica curativa

Gabarito: letra B. Para adenocarcinoma gástrico localizado no antro, sem metástases à distância, a conduta cirúrgica curativa é a gastrectomia subtotal distal com linfadenectomia D2. A gastrectomia total fica reservada para tumores de terço proximal ou médio, e a linfadenectomia D2 é o padrão de tratamento cirúrgico curativo no câncer gástrico.

O adenocarcinoma gástrico é uma neoplasia maligna comum, com dois subtipos histológicos principais: o tipo intestinal (diferenciado), mais comum em idosos, e o tipo difuso (indiferenciado), associado a pior prognóstico. A apresentação clínica típica inclui perda de peso, anorexia, epigastralgia e saciedade precoce — exatamente o quadro da paciente. O diagnóstico é feito por endoscopia digestiva alta com biópsia, e o estadiamento por tomografia computadorizada, que no caso mostra doença restrita ao estômago, sem metástases à distância.

A cirurgia é o tratamento de escolha para doença localizada. A extensão da ressecção gástrica depende da localização do tumor: tumores do terço distal (antro) são tratados com gastrectomia subtotal distal, enquanto tumores do terço proximal ou médio geralmente requerem gastrectomia total. A linfadenectomia D2, que inclui a remoção dos linfonodos perigástricos e os linfonodos ao longo das artérias celíaca, hepática comum, esplênica e gástrica esquerda, é o padrão de tratamento cirúrgico curativo, pois melhora o estadiamento e o controle locorregional.

A escolha entre gastrectomia subtotal e total não é apenas uma questão de extensão anatômica: a gastrectomia subtotal distal preserva parte do estômago, o que reduz a síndrome de dumping e as deficiências nutricionais, especialmente de vitamina B12 e ferro, que são mais graves após a gastrectomia total. Por isso, quando o tumor está no antro e há margem proximal segura, a gastrectomia subtotal distal é preferível.

A pegadinha desta questão está em associar automaticamente "câncer gástrico" a "gastrectomia total". A banca explora essa associação, mas a localização do tumor no antro (terço distal) é o fator decisivo: a gastrectomia subtotal distal é a conduta mais apropriada, desde que haja margem proximal adequada. A linfadenectomia D2 é comum a ambas as opções curativas, pois é o padrão de tratamento cirúrgico no câncer gástrico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A gastrectomia total com linfadenectomia D2 é indicada para tumores do terço proximal ou médio do estômago, não para tumores do antro (terço distal). Para tumores distais, a gastrectomia subtotal distal é a conduta preferida, pois é oncologicamente equivalente quando há margem proximal segura e causa menos sequelas nutricionais. A banca troca a localização do tumor para induzir o erro.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A gastrectomia subtotal distal com linfadenectomia D2 é a conduta cirúrgica mais apropriada para adenocarcinoma gástrico localizado no antro, sem metástases à distância. A linfadenectomia D2 é o padrão de tratamento cirúrgico curativo, e a ressecção subtotal distal é suficiente quando o tumor está no terço distal, preservando parte do estômago e reduzindo sequelas nutricionais.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A gastrojejunostomia paliativa é uma cirurgia de derivação, indicada apenas para alívio de obstrução em doença avançada ou metastática, quando não há possibilidade de ressecção curativa. No caso, a doença está restrita ao estômago, sem metástases, e há intenção curativa — portanto, a cirurgia paliativa não é apropriada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A radioterapia exclusiva não é o tratamento de escolha para adenocarcinoma gástrico localizado. A cirurgia é o tratamento curativo padrão; a radioterapia pode ser usada como adjuvante ou neoadjuvante em casos selecionados, mas nunca como tratamento exclusivo com intenção curativa para doença ressecável.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A endoscopia terapêutica com mucosectomia é indicada apenas para lesões muito precoces, confinadas à mucosa (câncer gástrico inicial), sem invasão submucosa e sem linfonodos comprometidos. A lesão descrita é vegetante e infiltrativa, com sintomas sistêmicos (emagrecimento importante), o que indica doença avançada localmente, não passível de ressecção endoscópica.

Gabarito: letra B