Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FGV 2025

Síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma): conduta cirúrgica

Gabarito: letra A. O quadro — úlceras duodenais distais múltiplas, diarreia, perda ponderal, gastrina sérica de 1.500 pg/mL e teste de secretina positivo — fecha o diagnóstico de síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma). A conduta adequada é a ressecção cirúrgica do tumor após localização adequada, pois a cirurgia é o único tratamento potencialmente curativo, e a localização pré-operatória é essencial para planejar a abordagem (o nódulo pancreático na cabeça já foi sugerido pela TC).

A síndrome de Zollinger-Ellison é causada por um tumor neuroendócrino secretor de gastrina (gastrinoma), que leva a hipersecreção ácida gástrica e, consequentemente, a úlceras pépticas — frequentemente múltiplas, em localizações atípicas (pós-bulbares, duodenais distais) e refratárias ao tratamento convencional. A diarreia é comum, por inativação das enzimas pancreáticas pelo ácido e por lesão direta da mucosa intestinal. O diagnóstico é firmado pela tríade: sintomas ulcerosos atípicos, gastrina sérica elevada (> 1.000 pg/mL é praticamente diagnóstico) e teste de secretina positivo (aumento paradoxal da gastrina após infusão de secretina, em vez da supressão esperada).

O tratamento clínico com inibidores da bomba de prótons (IBPs) em altas doses é a base do controle sintomático e da prevenção de complicações, mas não é curativo — apenas controla a hipersecreção ácida. A ressecção cirúrgica é o único tratamento que oferece cura, com taxa de sucesso de cerca de 60-90% em tumores esporádicos bem localizados. Por isso, após o diagnóstico, a investigação deve prosseguir com exames de imagem (TC, RM, cintilografia com octreotida, ecoendoscopia) para localizar o tumor e avaliar a presença de metástases. A pancreatectomia total profilática não se justifica, pois é um procedimento mutilante, com alta morbidade, e a maioria dos gastrinomas é única e ressecável. A radioterapia não é tratamento de primeira escolha para tumores neuroendócrinos bem diferenciados. A colectomia subtotal é um absurdo terapêutico — a diarreia é consequência da hipersecreção ácida, não uma doença colônica primária.

A grande pegadinha desta questão é a tentação de tratar apenas com IBP, já que o controle sintomático é rápido e eficaz. Mas o aluno deve lembrar que, em um paciente jovem, com tumor localizado e sem metástases, a cirurgia é o padrão-ouro. A localização tumoral adequada é o passo que antecede a ressecção — sem ela, a cirurgia pode ser infrutífera. Guarde a sequência: diagnóstico → localização → ressecção cirúrgica.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ressecção cirúrgica do gastrinoma, após localização tumoral adequada, é a conduta correta. O paciente tem critérios diagnósticos claros de gastrinoma (gastrina 1.500 pg/mL, teste de secretina positivo, úlceras duodenais distais) e a TC sugere nódulo pancreático na cabeça. A cirurgia é o único tratamento curativo, e a localização pré-operatória (TC, RM, cintilografia com octreotida, ecoendoscopia) é fundamental para planejar a ressecção e evitar cirurgias fúteis. Em tumores esporádicos, a ressecção completa oferece taxas de cura de 60-90%.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Apenas tratamento clínico com IBP em altas doses, sem investigação adicional, é insuficiente. O IBP controla a hipersecreção ácida e os sintomas, mas não trata o tumor — que pode crescer, metastatizar e causar complicações graves. A investigação adicional (localização tumoral) é obrigatória para avaliar a ressecabilidade. A alternativa ignora o potencial curativo da cirurgia e o risco de progressão da doença neoplásica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A pancreatectomia total profilática é um absurdo terapêutico. É um procedimento mutilante, com alta morbidade (diabetes mellitus, insuficiência exócrina) e mortalidade, indicado apenas em casos selecionados de tumores difusos ou múltiplos não ressecáveis. No gastrinoma esporádico, a maioria é única e ressecável — a pancreatectomia total não é profilática, é destrutiva. A alternativa confunde o tratamento de tumores múltiplos (como na neoplasia endócrina múltipla tipo 1) com o caso esporádico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A radioterapia abdominal não é tratamento de primeira escolha para gastrinoma. Tumores neuroendócrinos bem diferenciados são pouco radiossensíveis, e a radioterapia é reservada para casos paliativos, como metástases ósseas dolorosas ou tumores irressecáveis. A alternativa ignora o padrão-ouro (cirurgia) e propõe uma modalidade sem papel definido no tratamento curativo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A colectomia subtotal é um erro grave. A diarreia no gastrinoma é consequência da hipersecreção ácida (inativação de enzimas pancreáticas, lesão da mucosa intestinal, aumento da motilidade), não uma doença colônica primária. A colectomia não trata a causa e expõe o paciente a uma cirurgia de grande porte sem benefício. A alternativa demonstra desconhecimento da fisiopatologia da síndrome.

Gabarito: letra A