Questão de Medicina — Gastroenterologia — FGV 2025

Hemorragia digestiva alta varicosa: conduta inicial

Gabarito: letra E. Em paciente cirrótico com hematêmese volumosa e instabilidade hemodinâmica por sangramento ativo de varizes esofágicas, a conduta inicial mais apropriada é a ligadura elástica endoscópica das varizes — a endoscopia terapêutica é o padrão-ouro para hemostasia nesse cenário, conforme o manejo da hemorragia digestiva alta varicosa. As demais alternativas representam condutas inadequadas ou tardias para o controle imediato do sangramento.

A hemorragia digestiva alta (HDA) varicosa é uma das emergências mais graves em pacientes cirróticos. O sangramento decorre da ruptura de varizes esofágicas, que se formam como consequência da hipertensão portal — o aumento da pressão no sistema porta leva à abertura de colaterais entre a circulação portal e a sistêmica, sendo as varizes esofágicas alimentadas principalmente pelo fluxo da veia gástrica esquerda. A ruptura ocorre quando a pressão portal atinge pelo menos 12 mmHg, e o sangramento costuma ser intenso, com tendência a não cessar espontaneamente (apenas 50% dos casos param sozinhos).

O manejo inicial do paciente com HDA varicosa envolve, em primeiro lugar, a ressuscitação volêmica e a estabilização hemodinâmica, com acesso venoso calibroso e reposição de cristaloides e hemocomponentes conforme necessário. Em paralelo, devem ser iniciados medicamentos vasoativos (como octreotida, terlipressina ou vasopressina) o mais rápido possível, sempre que houver suspeita de sangramento por varizes, e mantidos por 3 dias se a etiologia for confirmada. Antibioticoprofilaxia também está indicada em cirróticos com hemorragia digestiva, por 7 dias, para reduzir o risco de infecções bacterianas e morte.

Após a estabilização inicial, a endoscopia digestiva alta de urgência deve ser realizada nas primeiras 12 horas de hospitalização em qualquer paciente com suspeita de sangramento por varizes. A endoscopia tem valor diagnóstico e terapêutico: ao identificar sangramento ativo de varizes esofágicas, a ligadura elástica é a técnica de escolha para a hemostasia, sendo superior à escleroterapia em termos de eficácia e menor taxa de complicações. Para varizes gástricas, a injeção de cianoacrilato é a opção preferida.

A profilaxia primária com betabloqueadores não seletivos (propranolol ou nadolol) é indicada em pacientes com varizes de médio ou grosso calibre que nunca sangraram, com o objetivo de reduzir o risco de um primeiro episódio hemorrágico. Já a profilaxia secundária, para prevenção de ressangramento em pacientes que já apresentaram sangramento, pode ser feita com betabloqueadores ou com ligadura elástica endoscópica. No caso do enunciado, o paciente está com sangramento ativo — não se trata de profilaxia, mas de tratamento da hemorragia em curso, o que torna a ligadura elástica a conduta imediata correta.

A cirurgia (derivação portossistêmica, esplenectomia) é reservada para situações específicas e não faz parte da conduta inicial. A derivação portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS) é uma opção para casos de falha do tratamento endoscópico ou ressangramento, mas não é a primeira escolha. A esplenectomia está indicada em casos específicos, como na hipertensão portal segmentar por trombose de veia esplênica (ex.: esquistossomose), e não no sangramento agudo por varizes esofágicas em cirrótico.

A pegadinha central desta questão é a distinção entre profilaxia (primária ou secundária) e tratamento da hemorragia ativa. O propranolol é um betabloqueador não seletivo usado na profilaxia, mas não tem papel no controle imediato do sangramento ativo — sua ação é lenta e não promove hemostasia. A ligadura elástica, por outro lado, age diretamente sobre a variz rota, obliterando-a e interrompendo o sangramento de forma imediata. Guarde essa fronteira: sangramento ativo → endoscopia com ligadura; prevenção de primeiro ou novo sangramento → betabloqueador e/ou ligadura eletiva.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O propranolol oral é um betabloqueador não seletivo utilizado na profilaxia de sangramento varicoso, tanto primária (em pacientes com varizes que nunca sangraram) quanto secundária (após um primeiro episódio). No entanto, no sangramento ativo com instabilidade hemodinâmica, o propranolol não tem papel no controle imediato — sua ação é lenta, não promove hemostasia e pode até agravar a hipotensão. A conduta correta é a ligadura elástica endoscópica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A reposição volêmica é parte essencial do manejo inicial, mas não é suficiente — o sangramento ativo de varizes exige intervenção endoscópica para hemostasia. Apenas repor volume sem tratar a fonte do sangramento deixa o paciente em risco de choque hemorrágico e morte. A ressuscitação volêmica deve ser feita em paralelo com a endoscopia terapêutica, não como conduta isolada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A esplenectomia de urgência não é indicada no sangramento agudo por varizes esofágicas. A esplenectomia com descompressão ázigo-portal é uma opção cirúrgica em casos específicos, como na hipertensão portal segmentar por trombose de veia esplênica (ex.: esquistossomose), mas não é a conduta inicial para hemorragia varicosa em cirrótico. O tratamento de primeira linha é endoscópico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A cirurgia de derivação portossistêmica (incluindo o TIPS) é uma opção de resgate para casos de falha do tratamento endoscópico, ressangramento precoce ou sangramento não controlado, mas não é a conduta inicial. É um procedimento invasivo, com riscos significativos, reservado para situações em que a endoscopia não é eficaz ou não está disponível.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ligadura elástica endoscópica é o tratamento de escolha para o sangramento ativo de varizes esofágicas. A endoscopia digestiva alta de urgência (nas primeiras 12 horas) permite identificar a fonte do sangramento e, no mesmo ato, realizar a hemostasia com ligadura elástica — técnica que oblitera a variz rota e interrompe o sangramento de forma imediata e eficaz. É a conduta inicial mais apropriada no cenário descrito.

Gabarito: letra E