Questão de Medicina — Cirurgia Geral — FGV 2025

Adenocarcinoma de esôfago sobre esôfago de Barrett: conduta curativa

Gabarito: letra D. Para adenocarcinoma de esôfago localizado (sem evidência de metástases), a conduta com intenção curativa é a esofagectomia com linfadenectomia regional. As demais opções são paliativas, sintomáticas ou indicadas para outras doenças. A base está no tratamento do câncer de esôfago: doença localizada é tratada com cirurgia, e a doença localmente avançada, com terapia multimodal (quimio e radioterapia neoadjuvantes seguidas de cirurgia).

O adenocarcinoma de esôfago é uma complicação do esôfago de Barrett, que é uma metaplasia intestinal do epitélio escamoso distal, causada pela exposição crônica ao refluxo gastroesofágico. O paciente do caso tem os fatores de risco clássicos: sexo masculino, tabagismo, etilismo e Barrett de longa data. A disfagia progressiva, a odinofagia e o emagrecimento são sintomas de alarme que indicam malignidade. A endoscopia mostrou lesão estenosante no terço distal, e a biópsia confirmou adenocarcinoma.

O tratamento do câncer de esôfago depende do estadiamento. Para tumores precoces (T1a, restritos à mucosa), a ressecção endoscópica da mucosa pode ser curativa. Para tumores que invadem a submucosa (T1b) ou mais avançados, mas ainda localizados, a esofagectomia com linfadenectomia é o tratamento padrão. Para doença localmente avançada (T3/T4 ou N+), a terapia multimodal (quimioterapia e radioterapia neoadjuvantes seguidas de cirurgia) é o padrão de cuidado. A quimiorradioterapia definitiva é alternativa para quem não pode operar. Para doença metastática (estágio IV), o tratamento é paliativo, com quimioterapia e terapias-alvo.

No caso apresentado, não há informação sobre metástases ou invasão de estruturas vizinhas. A lesão é estenosante no terço distal, e o paciente tem sintomas obstrutivos. A conduta com intenção curativa, portanto, é a cirurgia: esofagectomia com linfadenectomia regional. As outras opções são incorretas: radioterapia exclusiva não é curativa para adenocarcinoma; miotomia de Heller é para acalasia; quimioterapia paliativa isolada é para doença metastática; dilatação endoscópica seriada é apenas paliativa para alívio da disfagia.

A pegadinha da questão está em confundir o tratamento do adenocarcinoma com o de outras doenças esofágicas, como a acalasia (miotomia de Heller) ou a estenose péptica (dilatação). O candidato deve lembrar que, diante de um câncer ressecável, a cirurgia é a única opção curativa.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A radioterapia exclusiva não é curativa para o adenocarcinoma de esôfago. Ela pode ser usada como parte da terapia multimodal (neoadjuvante ou definitiva em pacientes inoperáveis), mas isoladamente não oferece chance de cura. A intenção curativa exige a ressecção cirúrgica do tumor.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A miotomia de Heller é o tratamento cirúrgico da acalasia, um distúrbio motor do esôfago caracterizado por falha de relaxamento do esfíncter esofágico inferior e ausência de peristaltismo. Não tem papel no tratamento do adenocarcinoma. A banca troca a doença: o paciente tem câncer, não acalasia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A quimioterapia paliativa isolada é indicada para doença metastática (estágio IV), com objetivo de melhorar sobrevida e qualidade de vida, não de curar. No caso, não há evidência de metástases, e a intenção é curativa. A quimioterapia pode ser usada como neoadjuvante (antes da cirurgia), mas não isoladamente como tratamento curativo.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A esofagectomia com linfadenectomia regional é o tratamento padrão com intenção curativa para adenocarcinoma de esôfago localizado (T1b ou mais avançado, sem metástases). A cirurgia remove o tumor primário e os linfonodos regionais, que são o principal sítio de disseminação. No caso, o paciente tem tumor estenosante no terço distal, sem contraindicação cirúrgica aparente, então a cirurgia é a melhor conduta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A dilatação endoscópica seriada é um tratamento paliativo para alívio da disfagia em estenoses malignas ou benignas. Não trata o câncer em si, apenas o sintoma obstrutivo. Não tem intenção curativa e não é indicada como tratamento definitivo para adenocarcinoma.

Gabarito: letra D