No Serviço de Emergência, dá entrada uma mulher de 60 anos que apresenta dor torácica súbita e intensa após episódio de vômitos repetidos. O exame físico mostra taquicardia, febre, enfisema subcutâneo cervical. Na TC de tórax, há extravasamento de contraste do esôfago distal para mediastino.Nesse caso, a principal hipótese diagnóstica e a conduta inicial mais adequada são
Aruptura espontânea do esôfago (síndrome de Boerhaave) / estabilização clínica, antibióticos e drenagem cirúrgica precoce.
Besofagite erosiva / IBP e dieta líquida.
Cperfuração por corpo estranho / retirada endoscópica.
GabaritoA — ruptura espontânea do esôfago (síndrome de Boerhaave) / estabilização clínica, antibióticos e drenagem cirúrgica precoce.
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Síndrome de Boerhaave: ruptura esofágica espontânea
Gabarito: letra A. O quadro clássico de dor torácica súbita após vômitos repetidos, febre, taquicardia, enfisema subcutâneo cervical e extravasamento de contraste do esôfago distal no mediastino à TC é a síndrome de Boerhaave (ruptura espontânea do esôfago). A conduta inicial é estabilização clínica, antibióticos de largo espectro e drenagem cirúrgica precoce — o tratamento é cirúrgico e urgente, pois a mortalidade é alta sem intervenção.
A síndrome de Boerhaave é uma emergência cirúrgica rara, mas gravíssima, caracterizada pela perfuração transmural espontânea do esôfago, quase sempre no terço distal, desencadeada por um aumento súbito da pressão intraesofágica — o mecanismo clássico é o vômito contra uma glote fechada. A tríade de Mackler (vômitos, dor torácica e enfisema subcutâneo) está presente em menos de metade dos casos, mas quando aparece, é altamente sugestiva. O enfisema subcutâneo cervical ocorre porque o ar extravasa do esôfago para o mediastino e dissecae os planos fasciais até o pescoço.
O diagnóstico é confirmado por TC de tórax com contraste oral, que mostra o extravasamento do contraste para o mediastino — exatamente o achado do enunciado. A conduta é cirúrgica e precoce: estabilização hemodinâmica, antibióticos de largo espectro (cobrindo flora oral e anaeróbios), jejum e drenagem cirúrgica (toracotomia com sutura primária e drenagem mediastinal, ou drenagem por vídeo-toracoscopia em casos selecionados). O atraso no tratamento aumenta drasticamente a mortalidade, que pode chegar a 18% nas perfurações torácicas.
A banca explora aqui a diferenciação entre as causas de dor torácica aguda com extravasamento esofágico. A chave é o mecanismo: vômitos repetidos + ruptura espontânea = Boerhaave. As demais alternativas (esofagite, corpo estranho, pneumotórax, refluxo) não explicam o extravasamento de contraste para o mediastino nem o enfisema subcutâneo. Guarde a tríade: vômito + dor torácica + enfisema subcutâneo = Boerhaave até prova em contrário.
Síndrome de Boerhaave: Ruptura espontânea do esôfago (Terço distal, Mecanismo: vômito contra glote fechada); Tríade de Mackler (Vômitos, Dor torácica, Enfisema subcutâneo); Diagnóstico (TC com contraste oral, Extravasamento para mediastino); Conduta (Estabilização clínica, Antibióticos de largo espectro, Drenagem cirúrgica precoce)
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa descreve com precisão a síndrome de Boerhaave: ruptura espontânea do esôfago distal após vômitos, com extravasamento para o mediastino. A conduta inicial é a estabilização clínica (jejum, reposição volêmica, analgesia), antibióticos de largo espectro (cobrindo anaeróbios e gram-negativos) e drenagem cirúrgica precoce — o tratamento definitivo é cirúrgico, pois a contaminação mediastinal evolui para mediastinite e sepse. A precocidade é decisiva: quanto mais cedo a drenagem, menor a mortalidade.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Esofagite erosiva não causa ruptura transmural nem extravasamento de contraste para o mediastino. É uma inflamação da mucosa, tratada com IBP e dieta, sem indicação cirúrgica. A alternativa confunde uma condição benigna e comum com uma emergência cirúrgica — o quadro do enunciado é agudo, febril e com sinais de perfuração, incompatível com esofagite isolada.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Perfuração por corpo estranho é uma possibilidade, mas o enunciado não menciona ingestão de corpo estranho e o mecanismo típico é o vômito. Além disso, a conduta descrita (retirada endoscópica) não é a inicial para uma perfuração já estabelecida com extravasamento mediastinal — nesse cenário, a endoscopia pode agravar a lesão e o tratamento é cirúrgico. A alternativa troca o mecanismo e a conduta.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Pneumotórax espontâneo causa dor torácica súbita e dispneia, mas não cursa com extravasamento de contraste esofágico nem enfisema subcutâneo cervical (que é mediastinal, não pleural). A drenagem torácica simples trata o pneumotórax, não a perfuração esofágica. A alternativa confunde o sinal de enfisema subcutâneo com pneumotórax, mas a TC mostra claramente a origem esofágica.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Refluxo gastroesofágico grave é uma condição crônica, sem febre, sem enfisema subcutâneo e sem extravasamento de contraste. A cirurgia antirrefluxo é eletiva, não uma conduta de emergência. A alternativa ignora todos os sinais de gravidade do caso e propõe um tratamento para doença crônica, não para perfuração aguda.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre as causas de dor torácica com envolvimento esofágico. O candidato pode ser tentado a escolher esofagite ou refluxo por serem mais comuns, mas o extravasamento de contraste para o mediastino é o achado que fecha o diagnóstico de perfuração — e o mecanismo de vômitos repetidos aponta diretamente para a síndrome de Boerhaave. Memorize: vômito + dor torácica + enfisema subcutâneo = Boerhaave, e o tratamento é cirúrgico de urgência.